Subduraalne hematoom

Subduraalne hematoom - piiratud intrakraniaalne vere akumulatsioon, mis paikneb tahkete ja arahnoidsete meningide vahel. Enamikul juhtudel on see vigastuse tagajärg. Teadvuse ja psüühika häirete vorm ja kestus, peavalu, oksendamine, fokaalne neuroloogiline defitsiit (müdriaas, hemiparees, ekstrapüramidaalsed häired). Diagnoosi olulisel kohal on andmete CT või MRI. Kergetel juhtudel on piisav konservatiivne ravi (antifibrinolüütiline, ödeem, sümptomaatiline), kuid hematoomi kirurgiline eemaldamine on sagedamini vajalik.

Subduraalne hematoom

Subduraalne hematoom on paikne vere kogunemine, mis paikneb tugeva ja arahnoidse (aarhnoidse) aju membraani vahel. See on umbes 40% kõigist intrakraniaalsetest hemorraagiatest, mis hõlmavad ka epiduraalseid ja intratserebraalseid hematoome, ventrikulaarseid ja subarahnoide hemorraagiaid. Enamikul juhtudel on subduraalne hematoom traumaatilise ajukahjustuse tagajärg, selle esinemissagedus raske traumaatilise ajukahjustusega on 22%. Subduraalsed hematoomid võivad esineda igas vanuses, kuid on sagedasemad üle 40-aastastel inimestel. Patsientide hulgas on meeste ja naiste suhe 3: 1.

Subduraalsed hematoomid liigitatakse akuutseteks (avalduvad TBI esimestel 3 päeval), subakuut (avaldub ajavahemikus 3 päeva kuni 2 nädalat vigastuse hetkest) ja krooniline (avaldub hiljem kui 2 nädalat). Vastavalt ICD-10-le isoleeritakse mitte-traumaatiline ja traumaatiline subduraalne verejooks kolju siseneva haava olemasolu / puudumisega. Kliinilises praktikas on subduraalne hematoom uuritud traumatoloogia, neurokirurgia ja neuroloogia spetsialistidele.

Etioloogia ja patogenees

Subduraalne hematoom moodustub peamiselt intrakraniaalse veeni purunemise tõttu, mis tuleneb subduraalses ruumis läbivast TBI-st. Palju harvemini esineb see vaskulaarse aju patoloogia (artero-venoossed väärarengud ja aju aneurüsmid, hüpertensioon, süsteemne vaskuliit) ja vere hüübimishäirete (koagulopaatia, antikoagulantravi) tõttu. Erinevus epiduraalsest hematoomist on subduraalse hematoomi kahepoolse moodustumise võimalus.

Subduraalne hematoom kahjustava aine (homolateraalne hematoom) toimel on moodustatud istuva peaga ja väikese kokkupuutepiirkonnaga traumaatilise subjektiga. Hematoomide moodustumine on võimalik ilma kolju otsese kokkupuuteta traumaatilise teguriga. See võib toimuda järsu peatamise või suuna muutmise korral. Näiteks veo ajal sõites, tuharale või jalgadele langedes. Sellisel juhul tekkinud pea järsk loksutamine põhjustab ajupoolkera nihkumise kolju sees, põhjustades intrakraniaalsete veenide purunemist.

Kahjustuse küljele vastupidist subduraalset hematoomi nimetatakse kontralateraalseks. See tekib siis, kui kolju lööb massiivse mitteaktiivse objekti või kui fikseeritud peale rakendatakse suure kontaktiga ala traumaatilist objekti. Kontralateraalne subduraalne hematoom on sageli seotud purustatud veeniga, mis langeb sagitaalse venoosse siinuseni. Palju harvem on subduraalse ruumi hematoomid tingitud ajukoorme veenide ja arterite otsestest kahjustustest, mis tekivad siis, kui tahke aju membraan on katki. Praktikas on sageli täheldatud kahepoolseid subduraalseid hematoome, mis on seotud mitme vigastusmehhanismi samaaegse rakendamisega.

Äge subduraalne hematoom moodustub peamiselt raske TBI, subakuutse või kroonilise - TBI leebemates vormides. Krooniline subduraalne hematoom on suletud kapslisse, mis moodustub nädal pärast vigastust aju dura mater fibroblastide aktiveerimise tõttu. Selle kliinilised ilmingud on tingitud suurenevast mahust.

Sümptomid

Aju ilmingute hulgas on märgatavad teadvushäired, vaimsed häired, tsefalgia (peavalu) ja oksendamine. Klassikalises versioonis on iseloomulik teadvuse kolmefaasiline häirimine: teadvuse kadumine pärast peavigastust, hilisem taastumine mõneks ajaks, mida nimetatakse valguse perioodiks, seejärel korduv teadvusekaotus. Klassikaline kliinik on aga üsna haruldane. Kui subduraalne verejooks on kombineeritud aju kontusiooniga, ei ole üldse helge vahe. Muudel juhtudel on see hägune.

Valgusperioodi kestus on väga varieeruv: akuutse hematoomiga - paar minutit või tundi, subakuut - kuni mitu päeva, krooniline - paar nädalat või kuud ja mõnikord mitu aastat. Kroonilise hematoomi pikaajalise heleda perioodi korral võib selle lõpetada vererõhu langus, korduv trauma ja muud tegurid.

Teadvushäirete seas valitsevad lagunemise ilmingud: hämariku seisund, deliirium, amentia, oneiroid. Võimalikud mäluhäired, Korsakovski sündroom, "eesmine" psüühika (eufooria, kriitika puudumine, naeruväärne käitumine). Sageli on täheldatud psühhomotoorne agitatsioon. Mõnel juhul on täheldatud üldistatud epipripe.

Patsiendid, kui see on võimalik, kurdavad peavalu, ebamugavustunnet silmade liigutamisel, peapööritust, pea ja silmade seljavalgust, ülitundlikkust valguse suhtes. Paljudel juhtudel on patsientidel pärast oksendamist suurenenud tsefalgia. Retrograadne amneesia täheldatakse. Krooniliste hematoomide korral on nägemise kadu võimalik. Ägeda subduraalse hematoomiga, mis põhjustab aju kompressiooni ja massiefekti (dislokatsiooni sündroomi), kaasnevad aju varre kahjustumise tunnused: arteriaalne hüpotensioon või hüpertensioon, hingamishäired, üldised lihastoonuse häired ja refleksid.

Kõige olulisem sümptom on müdriaas (laienenud õpilane). 60% juhtudest iseloomustab äge subduraalne hematoom selle lokaliseerumise poolel müdriaasiga. Vastasõpilase müdriaas tekib siis, kui hematoom on kombineeritud fokaalse kahjustusega teisel poolkeral. Müdriaas, millele on lisatud valgusreaktsiooni puudumine või vähenemine, on tüüpiline ägedate hematoomide puhul, kusjuures subakuutne ja krooniline vastus valgusele säilib. Müdriaasi võib kombineerida ptoosi ja okulomotoorsete häiretega.

Fokaalsete sümptomite hulgas võib täheldada keskset hemipareesi ja VII paari ebaõnnestumist (näo närv). Kõnehäired tekivad reeglina siis, kui subduraalne hematoom asub domineeriva poolkera membraanides. Sensoorseid häireid täheldatakse harvemini kui püramiidi häireid, mis mõjutavad nii pindlikke kui ka sügavaid tundlikkuse tüüpe. Mõnel juhul on olemas ekapramiidne sümptomikompleks plastilise lihastoonuse, suukaudse automaatika ja haarava refleksi kujul.

Diagnostika

Kliinilise pildi varieeruvus raskendab subduraalsete hemorraagiate äratundmist. Neuroloogi diagnoosimisel võetakse arvesse vigastuse olemust, kahjustatud teadvuse dünaamikat, valgusava esinemist, "eesmise" psüühika ilminguid ja neuroloogilise seisundi andmeid. Kõik patsiendid peavad läbima kolju radiograafia. Muude meetodite puudumisel võib Echo EG kaasa aidata hematoomi äratundmisele. Krooniliste hematoomide abiks kasutatav diagnostiline meetod on oftalmoskoopia. Silmaarstis määrab silmaarst sageli nägemisnärvi seisvaid plaate oma osalise atroofiaga. Kui teostatakse aju veresoonte angiograafia, ilmneb iseloomulik „velje sümptom“ - avaskularisatsiooni sirpravöönd.

Subduraalse hematoomi diagnoosimisel on otsustavad meetodid aju CT ja MRI. Ägeda hematoomi diagnoosimisel eelistatakse aju CT-d, mis sellistel juhtudel toob esile homogeense suurenenud tihedusega ala, millel on poolkuu kujuline. Aja möödudes nõrgeneb hematoom ja verepigmendid lagunevad ja seega pärast 1-6 nädalat. see ei erine tihedusest ümbritsevatest kudedest. Sellises olukorras põhineb diagnoos aju külgmiste osade nihkumine mediaalse suuna ja külgmise vatsakese kokkusurumise märke. MRI ajal võib ägeda hematoomi tsooni kontrastsus väheneda; kroonilistel subduraalsetel hematoomidel on reeglina iseloomulik T2-režiimis hüpertihedus. Raskel juhul aitab MRI kontrast. Kontrastsuse intensiivne kogunemine hematoomikapsliga võimaldab seda eristada arahnoidse tsüstist või subduraalsest hügroomist.

Ravi

Konservatiivset ravi viiakse läbi patsientidel, kellel ei ole teadvushäireid ja mille hematoom on mitte üle 1 cm paksune, millega kaasneb aju struktuuride nihe kuni 3 mm. Konservatiivne ravi ja jälgimine MRI või CT kontrolliga on näidustatud ka kooma või stuporiga patsientidele, kelle hematoomi maht on kuni 40 ml ja intrakraniaalne rõhk alla 25 mm Hg. Art. Ravirežiim hõlmab: antifibrinolüütilisi ravimeid (aminokaprooshape, vikasool, aprotiniin), nifedipiini või nimodipiini vasospasmi, mannitooli vältimiseks, et vältida aju turset, sümptomaatilisi aineid (krambivastased ained, analgeetikumid, rahustid, antiemeetikumid).

Akuutne ja subakuutne subduraalne hematoom, millel on aju kokkusurumise ja dislokatsiooni nähud, fokaalsete sümptomite olemasolu või raske intrakraniaalne hüpertensioon on viide kiirele kirurgilisele ravile. Dislokatsiooni sündroomi kiire suurenemisega viiakse läbi hematoomi kiiret endoskoopilist eemaldamist läbi veski augu. Kui neurokirurgid stabiliseerivad patsiendi seisundi, viiakse subduraalse hematoomi ja murenemispunktide eemaldamisega läbi lai kraniotoomia. Krooniline hematoom nõuab kirurgilist ravi, suurendades selle mahtu ja kongestiivsete ketaste ilmumist oftalmoskoopia ajal. Sellistel juhtudel on see välise äravoolu all.

Prognoos ja ennetamine

Surmajuhtumite arv on 50–90% ja see on suurim eakatel patsientidel. Tuleb märkida, et letaalsus ei põhjusta mitte niivõrd subduraalset hematoomi kui ajukoe traumaatilist kahjustust. Surma põhjuseks on ka aju struktuurid, sekundaarne ajuisheemia, aju turse. Surmaoht jääb ka pärast kirurgilist ravi, sest operatsioonijärgsel perioodil on võimalik aju turse kasv. Kõige soodsamaid tulemusi täheldatakse operatsiooni ajal esimese 6 tunni jooksul alates TBI-st. Kergetel juhtudel, kui konservatiivne ravi on edukas, laheneb subduraalne hematoom ühe kuu jooksul. Selle muutumine krooniliseks hematoomiks on võimalik.

Subduraalse verejooksu ennetamine on tihedalt seotud vigastuste ennetamisega üldiselt ja eelkõige peavigastustega. Turvameetmed hõlmavad: kiivrite kandmist mootorrattaga sõitmisel, jalgratta, rulluisuga, rula; kandes kiivreid ehitusplatsil, ronides mägedes, kanuusõit ja muud äärmuslikud spordialad.

Aju subduraalne hematoom

Hematoom - kahjustus, mida iseloomustab vere piiratud kogunemine (vedel või koaguleeritud) mitmesuguste vigastustega, millega kaasneb veresoone seina terviklikkuse rikkumine. Sõltuvalt asukohast erinevad ka hematoomi mõjud.

Intrakraniaalsed hematoomid võivad olla keerulised ajufunktsiooni halvenemise või isegi surma tõttu. Aju subduraalne hematoom on vereproov, mis paikneb arahnoidi ja pia mater vahel. See liik on tavaliselt peavigastuste tagajärg.

Mõnikord esineb verejooksu põhjustanud laeva rebend hüpertensiooni, aju aneurüsmide ja arteriovenoossete väärarengute korral.

Informatsioon arstidele: ICD 10 kohaselt on subduraalne hematoom defineeritud kui „traumaatiline subduraalne hemorraagia”, kood S06.5.

Klassifikatsioon

Subduraalsed hematoomid liigitatakse vastavalt kliiniliste tunnuste arengule. Verejookse on järgmised:

• äge subduraalne hematoom: ilmingud ilmnevad seitsmekümne kahe tunni jooksul alates vigastuse hetkest;
• subakuutne subduraalne hematoom määratakse sümptomite tekkimisega nelja kuni neliteist aastat pärast vigastust;
• kroonilist subduraalset hematoomi iseloomustab sümptomite teke mitu nädalat või kuud pärast vigastust (tavaliselt rohkem kui kolm nädalat).

Vaskulaarsete kahjustuste tagajärjel tekivad erinevate tegurite mõjul sagedamini subakuutsed ja kroonilised verejooksud; äge - traumaatilise ajukahjustuse tagajärjel. Sama sagedusega subduraalne hemorraagia esineb nii vigastuse poolel kui ka vastasmõju vastandlikul biomedanaalsel põhimõttel (aju nihkub löögipoolsele küljele ja võib olla kahjustatud, kui vastaspoolel on luu kolju).

Sümptomid

Subduraalse hematoomi sümptomid on äärmiselt varieeruvad. Hematoomide ilmingud on tingitud kohalikest, aju- ja tüvirakkudest. Seda iseloomustab "särav" periood - ajavahemik vahetult pärast vigastust, kui ilmingud puuduvad. "Kerge" perioodi kestus võib varieeruda minutites ja tundides kuni mitme päevani. Kroonilistes vormides võib see periood olla kuu või aasta.

Subduraalseid hematoome iseloomustab laine-sarnane kursus, samas kui teised patsiendid võivad äkki langeda kooma.

Fokaalsed sümptomid sõltuvad verejooksu lokaliseerimisest, aju - selle mahtu ja aju kokkusurumise suurusest, tüvi sümptomitest - aju varre kahjustuse iseloomust ja selle tungimisest okcipitalisse.

Haiguse variandid

Subduraalse hemorraagia kliinilise pildi jaoks on kolm peamist võimalust:

Klassikaline kliinik. Teadvuse seisundi muutus toimub kolmes faasis: teadvuse kadumine vigastuse ajal, selge „ereda“ tühik, korduv teadvuse kadu. Taastumisperioodi jooksul teatab patsient tõsistest peavaludest, iiveldusest, pearinglusest ja mälukaotusest. Fokaalsed sümptomid avalduvad hiljem uimastamise süvenemise perioodil. Siis suureneb peavalu, tekib oksendamine.

Fokaalsed sümptomid: kõige sagedamini on see müdriaas, tundlikkuse häired, kontrateriaalne püramiidi puudulikkus (ajufunktsiooni puudulikkus, näidatud kahjustuse vastaspoolel). Tüve sümptomitest: sekundaarne tüviründroom (südame löögisageduse langus, hingamisfunktsiooni kahjustus, toonilised krambid).

Kolmefaasiline kliinik on subakuutse vormi poolest tuttavam kui akuutne. Sellistel juhtudel võib tekkida eufooria, vähendades kriitikat tema seisundile.

Subduraalse hematoomi tagajärjed

Subduraalse hemorraagia ilmnemisega kaasneb aju kiire nihkumine ja selle tüvistruktuuride rikkumine. Subduraalne hematoom areneb tavaliselt kolju ja aju tõsise kahjustuse taustal, mistõttu prognoositakse ebasoodsalt.

Aju subduraalse hematoomi tagajärjed ja tagajärjed sõltuvad verejooksu tuvastamise määrast ja hästi valitud ravimeetoditest. Prognoos põhineb muudel teguritel: patsiendi vanus, verejooksu suurus, somaatiline kaal. Statistika näitab tänapäeval selliste patsientide kõrget suremust ja puudega inimeste hulgas.

Ravi

Toodetud konservatiivsel meetodil või kirurgiliselt, sõltuvalt patsiendi tüübist, mahust ja individuaalsetest omadustest. Ägeda vormi korral on subduraalne hematoomide eemaldamine enam levinud. Aju struktuuride nihkumise ja kokkusurumise tuvastamine on operatsiooni stiimul võimalikult kiiresti alates vigastuse hetkest (või laeva purunemisest).

a) Kui MRI teostatakse ilma kontrastita, näitab pilt vedeliku kogunemise fookuseid, mida tähistab valge nool - subakuutne subduraalne hematoom.
b) MRI visualiseeritud fookus suurenenud signaali intensiivsusega (tähistatud valge noolega), samuti vähendatud MRI signaali intensiivsuse fookused (näidatud musta noolega), need tunnused on iseloomulikud akuutsetele subduraalsetele hematoomidele.

Subduraalse hematoomi kirurgilise ravi absoluutne näitaja on rohkem kui ühe sentimeetri kogunenud vere paksus, mis määratakse pildistamise uuringuga (MSCT, MRI). Operatsioonijärgsel perioodil peab kaasnema eluliste funktsioonide säilitamine, koljusisene rõhu kontroll.

Operatsioon on näidustatud ka subakuutseks subduraalseks verejooksuks, kui fokaalsed sümptomid suurenevad, intrakraniaalse hüpertensiooni märke ilmneb.

Kõige olulisem asi subduraalse hematoomi kohta

Aju subduraalne hematoom - veresoonte kogunemine ruumi ja arahnoidi vahelisse ruumi, mis tuleneb veresoonte rebenemisest. Hematoomide põhjus on enamikul juhtudel nüri peavigastus. Arvestatud patoloogia protsent on 1-5% suletud peavigastuste koguarvust. Verejooks meningiidi piirkonnas areneb sageli üle 40-aastastel meestel.

Etioloogia ja patogenees

Intrakraniaalsed hematoomid arenevad selliste mõjude tõttu:

• tugevad löögid, millel on peaga nüri objekt;
• teravaid liigutusi pea edasi-tagasi, mis viib aju nihkumiseni;
• äkilised rõhumuutused;
• vere koagulatsioonisüsteemi vaskulaarne patoloogia või patoloogia;
• loote ekstraheerimine tangidega (vastsündinute subduraalne hematoom).

Verejooksud meningiidi piirkonnas on harva sõltumatu haigus. Kõige sagedamini esinevad need koos aju segunemisega ja kokkutõmbumisega, intratserebraalse verejooksuga, võlviku või koljubaasi luude deformatsiooniga ja murdumisega.

Intrakraniaalse hematoomi patoloogiline toime põhineb aju mehaanilisel kokkusurumisel sobivate neuroloogiliste sümptomite tekkega. Põranda suurus võib ulatuda 150 kuupmeetrini. Sõltuvalt verejooksu intensiivsusest võivad subduraalsed hematoomid olla ägedad, subakuutsed või kroonilised:

• Äge subduraalne vorm - tekib siis, kui tõsised traumaatilised ajukahjustused arenevad kiiresti ja neil pole peaaegu erilist lõhet.
• Subakuutne subduraalne vorm - areneb 4-14 päeva pärast TBI. Aju kokkusurumise sümptomid on täheldatud pärast peamiste sümptomite kadumist.
• Krooniline subduraalne hematoom - diagnoositud nädalat või kuud pärast vigastust. See ei põhjusta klassikalisi aju kokkusurumise märke, see laheneb iseenesest või püsib mitu aastat. Krooniline subduraalne hemorraagia võib põhjustada vaimseid häireid, mälu halvenemist, pareseesi ja paralüüsi teket.

Haiguse kroonilise kulgemise korral võib verejooksu maht muutuda vedeliku filtreerimise tõttu läbi poolläbilaskva kapsli, mis sisaldab hematoomi. Samal ajal suureneb sageli moodustumise suurus, mille järel patoloogia muutub teravaks. Krooniliste hematoomide maht ulatub 200 ml-ni ja nende paksus ulatub mitme sentimeetrini.

Subduraalne verejooks võib ilmneda erinevalt, sõltuvalt haiguse vormist.

Äge vool

Subduraalne äge hematoom kulgeb tavaliselt teiste ajukahjustuste, kolju ja koljusisese ruumi taustal. Patsiendil on järgmised sümptomid:

• teadvuse kahjustus (uimastamine, spoor või kooma);
• ebastabiilne vererõhk;
• nüstagmus või anisokoria;
• ajukahjustuse fokaalsed nähud;
• bradükardia või tahhükardia;
• terav peavalu koos päästetud meeles.

Vastsündinute veresoonte intrakraniaalsed vigastused väljenduvad imiku ärevuses, oksendamises, pea suuruse suurenemises, teadvusekaotuses ja kevadel tekkinud stressis.

Subakuutne vool

Subakuutse hematoomi sümptomid on spetsiifilisemad. Nagu ülalpool mainitud, ilmnevad patoloogiliste tunnuste ilmingud pärast TBI peamiste sümptomite vajumist. Mõni päev pärast vigastust näitavad patsiendid selliseid märke nagu:

• järk-järgult arenev teadvushäired kuni kooma;
• anisokaria;
• kosmoses orientatsiooni rikkumine;
• vaimsed häired;
• epileptilised krambid;
• fokaalsed neuroloogilised sümptomid (kuulmiskaotus, nägemine, neelamine, kõne).

Hematoomide subakuutse kulgemise eripära on kliiniliste sümptomite järkjärguline areng ja patsiendi seisundi halvenemine. Ajaloos on peaga tugev löök.

Krooniline kursus

Kroonilisi subduraalseid hematoome iseloomustab piirava kapsli olemasolu, mis viib aju lokaliseeritud kompressioonini. Klassikalises vormis esinevad kroonilised hematoomid harva. Patsientidel on sagedamini järgmised sümptomid:

• peavalud;
• vaimsed häired;
• iseloomu muutused;
• sobimatu käitumine;
• parees ja paralüüs;
• kohalike ajukahjustuste tunnused.

Vaimse häire areng ja ebapiisav diagnostika põhjustavad sageli selliste patsientide haiglaravi psühhiaatriahaiglates. Samal ajal võivad kroonilise kursusega hematoomid end paljude aastate jooksul lahendada või jääda kolju. Intrakraniaalse verejooksu klassikaline sümptomaatika ilmneb siis, kui venoosse veresoonte verejooks kapsli õõnsusse on uuesti esinenud.

Eespool kirjeldatud sümptomite kompleks ei ole täielik. Traumaatiliste ajukahjustuste ilmingud võivad olla väga erinevad. Seetõttu tehakse intrakraniaalse hematoomi diagnoosimine ja muu peaorgani kahjustus ainult instrumentaalsete ja riistvarauuringute põhjal.

Subduraalse hematoomi diagnoosimine

Subduraalsete hematoomide uurimiseks on peamine diagnostiline meetod arvutatud või magnetresonantstomograafia. Teadusuuringud võimaldavad mitte ainult tuvastada patoloogilise fookuse olemasolu, vaid ka selle asukoha täpset määramist. MRI-d peetakse täpsemaks tehnikaks. Kuid tänu suurele maksumusele ja vastunäidustuste kasutamisele kasutatakse CT-d sageli praktikas.

CT ja MRI seadmete puudumisel diagnoositakse subduraalne hemorraagia ultraheliandmete, pea radiograafilise uuringu ja unearteri angiograafia põhjal. Need uuringud on piisavad diagnoosimiseks, kuid ei piisa patsiendi operatsiooniks ettevalmistamiseks.

Diagnoosimisel tuleb arvesse võtta patsiendis esinevaid kliinilisi sümptomeid. Teadvuse puudumine hematoomi sümptomite esinemisel on näidustuseks operatsioonile. Kuid kooma esinemine intrakraniaalse hemorraagia puudumisel annab alust uurida patsienti teistes piirkondades.

Subduraalsed hematoomid tuleb eristada subduraalsetest hügroomidest - tserebrospinaalvedeliku klastritest, mis tulenevad arahnoidse membraani kahjustumisest. Selle patoloogia kliinilised ja CT-märgid on sarnased verejooksu tunnustega.

Subduraalse hemorraagia ravi

Kirurgilist ravimeetodit peetakse peamiseks patoloogiaga, nagu subduraalne hematoom. Konservatiivset ravi kasutatakse nidude väikeste suuruste, patsiendi säilinud teadvuse ja haiguse progresseerumise tunnuste puudumisel.

Konservatiivse ravi aluseks on järgmised ravimirühmad:

1. Hemostaatiline (aminokaprooshape, vikasool, etamzilat) - aitab peatada verejooksu, vältida hematoomi suuruse suurenemist.
2. Diureetikum (lasix, furosemiid, mannitool) - ajuödeemi ennetamine, hematoomi suuruse vähenemine vedeliku organismist eemaldamise tõttu.
3. Antibiootikumid (tsefalosporiinid, fluorokinoloonid) takistavad nakkuslike tüsistuste teket. Eriti oluline avatud pea vigastuse korral.
4. Antihistamiinid (suprastiin, tavegil) - vähendavad keha sensibiliseerimist, ennetavad allergilisi reaktsioone.
5. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (analgin, ibuprufen) - leevendavad valu sündroomi, vähendavad põletikulise protsessi intensiivsust.

Lisaks eeltoodule on subduraalse hematoomiga patsientidele ette nähtud tugevdav ravi. Skeem hõlmab multivitamiinikomplekse, aineid, mis parandavad bioloogiliste vedelike mikrotsirkulatsiooni ja vähendavad kudede nõudlust hapniku järele. Sõltuvalt fokaalsete sümptomite ilmingutest on ette nähtud sümptomaatiline ravi.

Subduraalne hemorraagia nõuab operatsiooni, kui haavand jõuab suure suuruse, kasvab, põhjustab aju oluliste osade pigistamist. Operatsioon viiakse läbi üldanesteesias, neurokirurgilise operatsiooniruumi tingimustes.

Operatsiooni olemus on luua kolju avad, mille kaudu hematoom eemaldatakse vaakum-imemisega. Tehnikat kohandatakse krooniliste subduraalsete hematoomide kirurgiliseks raviks. Kapsli sisu kiire eemaldamine võib põhjustada veresoonte vigastusi, korduvat intrakraniaalset verejooksu, aju majanduslangust. Seetõttu tehakse vere eemaldamine järk-järgult, paigaldades kateetri.

Esimesel päeval pärast operatsiooni näidatakse patsientidele ranget voodikohta. Postoperatiivsete tüsistuste puudumisel on kogu taastumisperiood 2-4 nädalat. Selle aja jooksul on patsientidel ette nähtud ravi, mis on sarnane hematoomi konservatiivse raviga. Ravi korrigeerimine toimub vastavalt testide tulemustele ja operatsioonijärgsetele uuringutele, samuti patsiendi läbivaatuse käigus saadud objektiivsete andmete alusel.

Elustamistoetus

Elutähtsate funktsioonide rikkumise korral vajavad patsiendid sageli elustamistoetust. Patsient on hospitaliseeritud intensiivravi osakonda ja intensiivravi osakonda hingamispuudulikkuse, südame aktiivsuse, hemodünaamika ja kooma arendamiseks. Subduraalne verejooks võib nõuda järgmisi elustamismeetmeid:

• hingetoru intubatsioon või trahheostoomia;
• tsentraalse veeni katetreerimine;
• uriinikateetri paigutamine;
• ööpäevaringse seire pakkumine;
• pressoramiinide (dopamiini) pidev manustamine;
• südame korrektsioon;
• parenteraalne või kunstlik enteraalne toitumine (gastrostoomia, nasogastraalne toru);
• professionaalne hooldus.

Võib nõuda taaselustamistoetust ja patsiente, kes saavad operatsiooni hematoomi eemaldamiseks. Pärast sekkumise lõppu paigutatakse 2-3 päeva patsiendid neurokirurgilisse elustamisse.

Prognoosid

Subduraalsel hemorraagial akuutsel kursusel on ebasoodne prognoos. Suremus on 40-50%. Sellised suured arvud on tingitud mitte ainult hematoomist, vaid ka kaasnevatest ajukahjustustest. Suremus subakute hematoomides ei ületa 15-20%. Haiguse kroonilise kulgemise korral esineb patsiendi surm ainult korduva verejooksu ja hematoomi suuruse olulise suurenemise korral. Arvestades asjaolu, et kroonilised hematoomid arenevad sageli vanemas eas, samuti alkoholismi all kannatavatel inimestel, jääb patoloogia sageli diagnoosimata. Surma tõeline põhjus on kindlaks tehtud alles pärast patsiendi loomulikku surma.

Ellujäämise võimalused suurenevad oluliselt, kui diagnoositakse õigeaegselt ja eemaldatakse patoloogiline fookus. Seetõttu hõlmab teadvuseta haiglasse haiglasse sisenenud patsientide kohustuslik läbivaatus kolju ja peaarvuti kompuutertomograafiat.

Subduraalne hematoomiravi

Subduraalse hematoomi põhjused

Subduraalset hematoomi nimetatakse üheks aju veresoonte kogumisest. Nimi "subduraalne" tähendab, et hematoomi lokaliseerimine piirdub dura mater ja arahnoidiga. Lisaks eristatakse epiduraalseid, intratserebraalseid ja intraventrikulaarseid intrakraniaalseid hematoome. See on intrakraniaalne hematoom, mis osutub kõige sagedasemaks põhjuseks aju surudes traumaatilise ajukahjustuse korral. Need on samuti sama traumaatilise ajukahjustuse tulemus.

Subduraalsete hematoomide esinemise järgmiste kõige populaarsemate põhjuste hulka kuuluvad patoloogilised aju veresoonkonna patoloogiad ja ravimid. Vaskulaarse patoloogia, hüpertensiivse haiguse, arteriaalsete aneurüsmide, arteriovenoossete väärarengute hulgas täheldatakse erilist tähelepanu; antikoagulandid on kõige ebasoodsamad ravimid (neid kasutatakse vere moodustumise ja vere hüübimissüsteemi aktiivsuse muutumise vältimiseks).

TBI-ga patsientide hulgas on äge subduraalne hematoom 1–5%, kui raske peavigastuse korral tekib 9–22%. Kõigi hematoomide mitmekesisuse hulgas on esmalt subduraalsed ja kuni 2/5 intrakraniaalsete hemorraagiate koguarvust langeb isoleeritud murdosa. Meeste hulgas on see patoloogia kolm korda tavalisem kui naiste seas. Kuigi igast vanusest sõltuvate patoloogiate hulgas on vigastusi ja nendest tulenevat patoloogiat, on üle 40-aastastel inimestel suurem risk.

Subduraalsete hematoomide moodustumise aluseks on erineva raskusega peavigastused. Ägeda subduraalse hematoomi tekkeks peaks traumaatiline ajukahjustus olema üsna raske ning kroonilise ja subakuutse korral piisab suhteliselt väikestest vigastustest. Tähelepanuväärne on, et subduraalne hematoom (erinevalt epiduraalsest) võib moodustada mitte ainult otseselt vigastatud osa peast, vaid ka teisel poolel. Subduraalsete hematoomide moodustamiseks on mitmeid mehhanisme:

• kodumaa
  • traumaatilise agensi mõju tõttu väikese rakendusalaga statsionaarsele või mitteaktiivsele peale; vigastuste tagajärjel on aju paikne lõhkumine ja pial- või koorilaevade rebenemine.
• vastassuunaline manustamiskoht
  • aju ümberpaigutamise tõttu peaga mõjuva kokkupõrke tõttu, mis on suhteliselt kiire liikumise korral massiivsel statsionaarsel või aeglaselt liikuval objektil (kukkumine suhteliselt suurest kõrgusest, liikuvast sõidukist kõnnitee, autode, mootorrataste kokkupõrge, tagasipööramine jne); ülemise sagitaalse sinuse sisse voolavate silla veenide purunemine.
  • traumaatilise mõjuri mõjul, millel on laialdane kasutusala fikseeritud peaga (tabanud palk, langev ese, lumeplokk, õhusõiduki külg jne); kolju ei ole nii lokaalne deformatsioon kui aju nihkumine, veenide purunemine, mis voolab sagitaalsesse siinusesse.

Sageli osalevad subduraalsete hematoomide moodustamises samaaegselt erinevad mehhanismid, mis selgitab nende kahepoolse asukoha olulist sagedust.

Subduraalsete hematoomide tekkimise kliiniline pilt koosneb aju-, lokaalsetest ja sekundaarsetest tüvirakkudest. See on tingitud aju kokkusurumisest ja dislokatsioonist koljusisene hüpertensiooniga. Selle patoloogia sümptomite mõistmisel tuleks erilist tähelepanu pöörata "kerge" vahe olemasolule. See on periood pärast vigastust, kus subduraalse hematoomi kliinilised ilmingud on täielikult puuduvad. Selle kestus varieerub väga laias vahemikus - mitmetest minutitest ja tundidest (koos nende ägeda arenguga) kuni mitme päeva (subakuutse arenguga) ja nädalate, kuude, aastate (kroonilise arenguga). Spetsiifiliste kliiniliste ilmingute käivitamist põhjustavad mitmed tegurid:

• täiendav sekundaarne trauma,
• vererõhu tõus.

Kui subduraalsed hematoomid on tavaliselt teadvuse oleku muutumisel väljendunud laine ja astmelisus. Siiski on juhtumeid, kus patsiendid langevad äkki kooma, nagu epiduraalhematoomides. Sageli esineb subduraalse hematoomi sümptomite teke kolmel etapil, kuid mitte alati. Need on järgmised kolm etappi:

• peamine teadvuse kadu pärast vigastust
• perioodi jooksul
• hilisem sulgemine.

Vastupidiselt epiduraalsetele hematoomidele, kus teadvuse häired esineb peamiselt varre tüüpi, subduraalsete hematoomidega, eriti subakuutse ja kroonilise, sageli teadvuse lagunemisega piki ajukooret, arendades:

• amentilised, ühtsed, häbelikud riigid
• mälu halvenemine Korsakoffi sündroomi omadustega, t
• "eesmine psüühika", mille kriitika selle riigi suhtes väheneb, t
• jätkusuutlikkus
• eufooria
• käitumishäired.

Subduraalsete hematoomide kliinilises pildis on sageli täheldatud psühhomotoorset põnevust, epileptilised krambid on võimalikud ja ülekaalus on üldised krambid. Nad näitavad plastilisi muutusi lihastoonuses, liikumise üldises jäikuses ja aeglasuses, suukaudse automaatika refleksides ja haarava refleksis.

Patoloogilise arengu püsivaks sümptomiks on peavalu, sellel on kooriku toon (kiirgub silmade külge, pea tagaosas, kui tekivad silmade liikumised ja kaasneb fotofoobia). Muuhulgas iseloomustab kefalgia kohalikku valulikkust kolju löökpillides, hajutatud hüpertensiivset iseloomu, "purunemise" tunnet. Subduraalse hematoomiga peavalude võimendamise perioodiga kaasneb sageli oksendamine.

Subduraalsete hematoomide fokaalsete tunnuste hulgas on kõige olulisem roll ühepoolne müdriaas, mille puhul õpilase valgusreaktsioon väheneb või kaob. Õpilase laienemine hematoomile vastupidisel küljel on märksa harvem, seda põhjustab vastassuunalise poolkera segunemine või ajujälje hargnemise vastas olev aju varre ajujooksu avamisel. Ägeda subduraalse hematoomi korral domineerib homolateraalse õpilase piirav dilatatsioon valguse reaktsiooni kadumisega. Subakuutsetes ja kroonilistes subduraalsetes hematoomides on müdriaas tõenäolisemalt mõõdukas ja dünaamiline.

Ägeda subduraalse hematoomiga püramiidne hemisündroom, erinevalt epiduraalsest, on diagnostilises tähenduses madalam kui müdriaas. Kui püramiidne hemisündroom jõuab sügava pareessiooni või paralüüsi tasemeni, on põhjust kahtlustada samaaegset aju segunemist. Kahepoolsed püramiidsed ja teised fokaalsed sümptomid võivad olla tingitud subduraalsete hematoomide kahepoolsest asukohast. Tundlikkuse häired sagedusega on palju halvemad kui püramiidi sümptomid. Ekstrapüramidaalsete sümptomite osakaal subduraalsetes hematoomides, eriti kroonilistes, on suhteliselt kõrge.

Subduraalse hematoomi klassikaline versioon on haruldane, kuid seda kirjeldatakse üksikasjalikult. TBI ajal täheldatakse lühikest teadvuse kadu, mille taastumise ajal on täheldatud ainult mõõdukat uimastamist või selle elemente. Valgusintervall kestab 10-20 minutit ja mõnikord mitu tundi, väga harva 1-2 päeva. Patsientidel võib tekkida peavalu, iiveldus, pearinglus. Koos käitumise ja orientatsiooni suhtelise adekvaatsusega keskkonnas on täheldatud intellektuaalsete protsesside kiiret ammendumist ja aeglustumist. Fokaalsed neuroloogilised sümptomid puuduvad või on minimaalsed. Järgmist etappi iseloomustab uimastamise süvenemine ja suurenenud uimasuse ilmnemine, psühhomotoorne agitatsioon. Haiguse ebapiisavus muutub märgatavaks, peavalu järsult suureneb, kordub oksendamine. Fokaalsed dislokatsiooni sümptomid ilmnevad selgelt homolateraalse müdriaasi, kontrateriaalse püramiidi puudulikkuse ja tundlikkuse häirete kujul. Koos teadvuse deaktiveerimisega tekib bradükardiaga sekundaarse tüve sündroom, suurenenud vererõhk, hingamisteede muutused, vestibulaarse aparatuuri funktsiooni kahepoolsed häired ja okulomotoorsed refleksid, toonilised krambid.

Raske ajuhaiguste tõttu on hematoomile tüüpiline subduraalse hematoomi variant, millel on kustutatud "särav" vahe. Siin võib peamine teadvusekaotus kergesti areneda aju kooma. Esineb esmase ajukahjustuse põhjustatud fookuse ja tüvi sümptomid. Tulevikus märkige teadvuse osalist taastumist. Komas tekkinud ohvril on mõnikord psühhomotoorne agitatsioon, otsib antalgilisi asendeid. Sageli on võimalik tuvastada peavalu, väljendada meningeaalseid sümptomeid. Selline periood kestab mitu minutit kuni päevani, see asendatakse teadvuse korduva deaktiveerimisega stuporile või koomale dislokatsioonitüve sümptomite tekkimisega.

Võimalus ilma "kerge" tühimikuta. Väga tavaline subduraalse hematoomi variant, mis on iseloomulik mitmetele rasketele aju kahjustustele. Sopor (ja sagedamini kooma) patsiendi vigastamise hetkest või surmast ei mõjuta olulist positiivset dünaamikat.

Kroonilistele subduraalsetele hematoomidele on iseloomulik, et moodustub teatud aju autonoomselt eksisteeriv kapsel, mis määrab kogu järgneva patofüsioloogilise ja kliinilise dünaamika.

Kuidas ravida subduraalset hematoomi?

Subduraalsete hematoomide ravi võib läbi viia konservatiivsete ja kirurgiliste meetoditega. Taktika valik määratakse individuaalselt, võttes arvesse hematoomi mahtu, selle arengu faasi ja patsiendi seisundit.

Subduraalsete hematoomide kirurgilise ravi absoluutsed näidustused on:

• äge subduraalne hematoom, mis põhjustab aju kompressiooni ja nihkumist; mida varem eemaldatakse subduraalne hematoom, seda soodsam on taastumise prognoos;
• subakuutne subduraalne hematoom koos suurenevate fokaalsete sümptomite ja / või intrakraniaalse hüpertensiooniga.

Kõik muud asjaolud võivad olla operatsiooni aluseks üksnes raviarsti äranägemisel, võttes arvesse kliiniliste ja radioloogiliste andmete kombinatsiooni.

Subduraalse hematoomi ravimine on oluline:

• selge teadvuse ohvritele:
  • mille hematoomi paksus on alla 10 mm, t
  • kui keskstruktuuride nihkumine ei ületa 3 mm, t
  • ilma basaalsete tsisternide purustamata;
• sopori või kooma ohvritele (dünaamiline kliiniline, CT ja MRI kontroll):
• stabiilse neuroloogilise seisundiga, t
• aju tüve kokkusurumise tunnuste puudumisel, t
• mille koljusisene rõhk ei ületa 25 mm Hg,
• subduraalse hematoomi mahuga mitte üle 40 ml.

Tasapinna subduraalse hematoomi resorptsioon toimub reeglina ühe kuu jooksul.

Mõnel juhul moodustub hematoomi ümber kapsel, mis tähendab, et protsess on kroniseeritud. Kui dünaamiline vaatlus näitab patsiendi seisundi halvenemist või peavalu suurenemist, siis on silma põhjas stagnatsioon, see on kirurgilise sekkumise ja täpsemalt suletud välise drenaaži näidustus.

Millised haigused võivad olla seotud

Ligikaudu pooltel subduraalse hematoomiga juhtudest registreeritakse bradükardia. Sümptomid on tihti kompressioonisündroomi koostisosad. Kroonilises kursis esineb nägemisteravuse ja nägemisnärvi pea atroofia elementide vähenemine. Tuleb märkida, et seoses tõsiste kaasnevate aju kontusioonidega kaasnevad subduraalsed hematoomid, eriti ägedad, sageli kaasasündroomi hingamisteede, arteriaalse hüper- või hüpotensiooni, varase hüpertermia, difuusse muutuse tõttu lihaste toonis ja refleksisfääris.

Sageli kaasneb subduraalse hematoomi õpilase läbimõõdu muutumisega samal küljel ülemise silmalaugu ptoos, mis on kombineeritud silmamuna liikuvuse piiramisega ja kõige sagedamini viitab kraniobaalse radikaalse okulaarse motoosi tekkele.

Subduraalse hematoomi ravi kodus

Subduraalse hematoomi kirurgiline ravi tuleb läbi viia nii kiiresti kui võimalik pärast vigastust või patsiendi kliinilises jälgimises konservatiivse ravi ajal, kui viimane seda ei avalda.

Konservatiivse ravi valimisel ei ole haiglaravi üleliigne, sest haiglas on kõige lihtsam täita kõik eduka sissenõudmise tingimused:

• voodi puhkus
• imenduvate hematoomide pikaajaline kasutamine (ja võivad põhjustada ka mitmeid komplikatsioone);
• maksimaalne kontroll meditsiinitöötajate poolt, sest neuroloogilise seisundi halvenemise oht on märkimisväärne.

Milliseid ravimeid subduraalse hematoomi raviks?

Farmakoloogiliste preparaatide nimetused, samuti nende annused ja manustamisviisi kestus määrab raviarst. Valik konservatiivse ja kirurgilise ravi vahel on tema pädevuses ja kui on soovitav kasutada farmakoloogilist ravi, siis edasine valik liigub lubatud ja vajalike ravimite tasandile. Need võivad olla kortikosteroidid või muud resorbeeruvad hematoomi ravimid.

Subduraalse hematoomi ravi rahva meetoditega

Rahva abinõude kasutamine subduraalse hematoomi raviks ei ole võimalik, sest fütopreparaatidel ja taimeekstraktidel ei ole erilist mõju hematoomide resorptsiooni mehhanismile. Selline lähenemine võib kaasa aidata vaid protsessi kroniseerimisele või patsiendi üldise heaolu halvenemisele, sest kaotatakse väärtuslikku aega professionaalse abi osutamiseks.

Subduraalse hematoomi ravi raseduse ajal

Subduraalse hematoomi ravi rasedatel naistel toimub samal viisil nagu tavaliselt. Eelistatud on kõige ohutumad farmakoloogilised preparaadid emale ja lapsele. Kui tekib küsimus raseduse säilitamise võimatuse või tervisliku lapse pärast kavandatavat ravi puudumise kohta, tehakse otsus koos arstide ja lähisugulastega, kuid meditsiinilisest seisukohast on prioriteetne naise elu ja tervise säilitamine.

Mida peaksid arstid võtma, kui teil on subduraalne hematoom

Subduraalse hematoomi diagnoos ei ole kõige lihtsam sündmus. Vaja on mitmesuguseid diagnostilisi protseduure ja nende professionaalset täitmist. Peamine raskus seisneb kliiniliste ilmingute erinevuses ja sümptomite sarnasuses teiste peavigastuse tagajärgedega.

Eeldusel, et subduraalne hematoom ei kaasne tõsise samaaegse ajukahjustusega, põhineb selle diagnoos teadvuse kolmefaasiline muutus:

• esmane kahju kahju tekkimise ajal,
• "kerge" vahe iseloomulik
• uuesti sulgemine aju kokkusurumise tõttu.

Oluline roll subduraalse hematoomi tuvastamisel ja selle lokaliseerimise, suuruse, aju aktiivsuse tagajärgede selgitamisel on CT ja MRI.

CT-skannimisel leitakse:

• akuutset subduraalset hematoomi iseloomustab sirpikujuline homogeense tihedusega tsoon;
• subduraalsed hematoomid võivad olla kahepoolsed, ulatuda poolkerakujulise lõhe ja väikeaju vahele;
• hematoomisisalduse lahjendamise, verepigmentide lagunemise tulemusena on võimalik selle tiheduse järkjärguline vähenemine;
• domineerivad intrakraniaalsete reserviruumide vähenemise tunnused (ventrikulaarse süsteemi kokkutõmbumine, kumerate subarahnoidaalsete lõhede kokkusurumine, mõõdukad või tugevad deformatsioonid basaaltsisternites);
• dislokatsiooni hüdrofüüsi areng on ühendatud subarahnoidaalsete ruumide kokkusurumisega.

MRI-kujutis toimub:

• metemoglobiini puudumise tõttu väike kontrastsus;
• nende struktuuri heterogeensus korduvate hemorraagiate korral subakuutsetes või kroonilistes subduraalsetes hematoomides;
• kroonilise hematoomi kapsli nähtavus, sest see koguneb intensiivselt kontrastainet, erinevalt hügroomidest ja arahnoidsetest tsüstidest;
• tasapinnaliste subduraalsete hematoomide tuvastamine, eriti need, mis on sisenenud interhemisfäärilise lõheni või on levinud põhiliselt.

Diagnoosimisel tuleb arvesse võtta teiseseid sümptomeid:

• konvexitaalse subarahnoidaalse sulsi kompressioon või mediaalne liikumine,
• homolateraalse lateraalse vatsakese ahenemine,
• mediaanstruktuuride dislokatsioon
• sedimentatsiooni nähtus, kui hematoomi alumine osa on kõrge tihedusega elementide sadestumise tulemusena hüperintensiivne ja ülemine osa on iso- või hüpo-intensiivne.

Pärast subduraalse hematoomi eemaldamist normaliseeruvad vatsakese süsteemi asukoht ja suurus, ajubaasi tsisternid ja subarahnoidaalsed lõhed.

Subduraalne hematoomi ravi

Subduraalne hematoom on vere mahu kogunemine, mis asub tahkete ja arahnoidsete meningide vahel ja põhjustab aju kokkusurumist.

EPIDEMIOLOOGIA

Enamik subduraalsetest hematoomidest moodustub TBI tulemusena. Palju harvem esineb neid aju veresoonte patoloogias (näiteks hüpertensioon, arteriaalne aneurüsm, arteriovenoosne väärareng jne) ja mõnel juhul on need tingitud antikoagulantide kasutamisest. Isoleeritud subduraalsed hematoomid moodustavad umbes 2/5 intrakraniaalse hemorraagia koguarvust ja on esimest liiki erinevate hematoomide seas. TBI-ga haigetest on äge subduraalne hematoom 1-5%, ulatudes raske TBI-ga 9-22% -ni. Subduraalsed hematoomid domineerivad meestel võrreldes naistega (3: 1), nad on täidetud kõigis vanuserühmades, kuid sagedamini vanematel kui 40 aastat.

ETIOLOOGIA JA PATOGENESIS

Subduraalsed hematoomid arenevad erineva raskusega peavigastustega. Ägeda subduraalse hematoomi korral on raske TBI iseloomulikum ja subakuutse ja (eriti) kroonilise puhul suhteliselt kerge vigastus. Erinevalt epiduraalsetest tekivad subduraalsed hematoomid mitte ainult traumaatilise aine rakenduse poolel, vaid ka teisel poolel (ligikaudu sama sagedusega).

Subduraalsete hematoomide moodustumise mehhanismid on erinevad. Homolateraalsete vigastuste puhul on see teatud määral sarnane epiduraalsete hematoomide moodustumisega, st väikese rakendusalaga traumaatiline aine mõjutab liikumatut või aeglaselt liikuvat pea, põhjustades lokaalse ajukahjustuse ja lõhkekehade või koore anumate purunemise vigastuse piirkonnas.

Subturaalsete hematoomide teke, mis on traumaatilise toimeaine manustamiskohaga vastuolus, on tavaliselt tingitud aju nihkumisest, mis tekib siis, kui pea lööb suhteliselt kiirele liikumisele massiivse statsionaarse või aeglaselt liikuva objekti juures (kukkumine suhteliselt suurest kõrgusest, liikuvast sõidukist kõnnitee, autode, mootorrataste kokkupõrge, langeda tagasi jne). Samal ajal katkevad nn sildaveenid, mis tungivad ülemises sagitaalsesse siinusesse.

Subduraalsete hematoomide teke on võimalik isegi siis, kui traumaatilist ainet ei ole otseselt rakendatud. Kiire liikumiskiiruse või liikumissuuna muutus (kiire liikumise kiire peatumine, langemine kõrgusest jalgadele, tuharadesse jne) võib põhjustada ka ajuvahemike ja vastavate veenide pisarate nihkumist.

Peale selle võivad vastaspoole subduraalsed hematoomid esineda, kui nad puutuvad kokku traumaatilise agensiga, millel on laialdane kasutusala fikseeritud peaga, kui kolju ei ole nii palju kohaliku deformatsiooni kui aju nihkumise tõttu, sageli koos sagitaalse sinusega (veepuudus). objekt, lumeplokk, õhusõiduki pardal jne). Sageli osalevad subduraalsete hematoomide moodustamises samaaegselt erinevad mehhanismid, mis selgitab nende kahepoolse asukoha olulist sagedust.

Mõnel juhul moodustavad subduraalsed hematoomid venoosse siinuse otsese vigastuse, rikkudes dura mater terviklikkust oma veresoonte purunemise tõttu, samuti kortikaalsete arterite kahjustumist.

Subakuutse ja eriti kroonilise subduraalse hematoomi tekkimisel mängivad olulist rolli ka sekundaarsed hemorraagiad, mis tekivad dünaamiliste, angioneurootiliste ja angionekrootiliste tegurite mõjul aluste terviklikkuse katkemise tulemusena.

KLIINILINE PILD

Subduraalsete hematoomide kliinilised ilmingud on äärmiselt varieeruvad. Koos nende mahu, verejooksu allikaga, moodustumise kiirusega, lokaliseerumisega, levikuga ja muude teguritega on see tingitud sagedasemast kui epiduraalsete hematoomide korral, tõsine kaasnev ajukahjustus; üsna sageli (seoses vasturünnaku mehhanismiga) on need kahepoolsed.

Kliiniline pilt koosneb aju-, lokaalsetest ja sekundaarsetest tüvirakkudest, mis on tingitud aju kokkusurumisest ja dislokatsioonist koljusisene hüpertensiooniga. Tavaliselt on nn "heleda" perioodi olemasolu - aeg pärast vigastust, kui subduraalse hematoomi kliinilised ilmingud puuduvad. „Kerge” perioodi kestus (arenenud või kustutatud) subduraalsete hematoomidega varieerub väga laialt - mitmetest minutitest ja tundidest (nende ägeda arenguga) kuni mitme päevani (subakuutse arenguga). Kroonilises perspektiivis võib see periood ulatuda mitu nädalat, kuud ja isegi aastaid. Sellistel juhtudel võivad hematoomi kliinilised ilmingud põhjustada mitmesugused tegurid: täiendavad traumad, vererõhu kõikumised jne. Koos samaaegse ajukahjustusega puudub sageli "ereda" vahe. Kui subduraalsed hematoomid on heledamad kui siis, kui väljendatakse epiduraale, lainepikkust ja teadvuse seisundi muutmist. Kuid mõnikord satuvad patsiendid järsku kooma, nagu ka epiduraalhematoomides.

Seega võivad puududa teadvuse kolmefaasilised häired, mida kirjeldatakse sageli subduraalse hematoomi kliinilise kulgu iseloomustamisel (esmane teadvusekaotus pärast vigastust, selle taastumine teatud perioodil ja sellele järgnev seiskamine).

Erinevalt epiduraalsetest hematoomidest, kus teadvuse kahjustused tekivad peamiselt tüve tüübi kõrval, subduraalsete hematoomidega, eriti ägeda ja kroonilise, sageli kortikaalse teadvuse lagunemisega amentiaalse, üheriaalse, deliiriumitaolise seisundi, mäluhäirete tekkega Korsakovi sündroomi tunnustega, aga ka „eesmise psüühika”, mis vähendab kritiseerimist oma seisundi, jätkusuutlikkuse, eufooria, absurdse käitumise ja vaagnapiirkonna funktsioonide kontrollimise rikkumise vastu.

Subduraalsete hematoomide kliinilises pildis on sageli täheldatud psühhomotoorset põnevust. Subduraalsetes hematoomides on epilepsiahoogud mõnevõrra sagedamad kui epiduraalsetes hematoomides. Ülekaalulised on konvulsiivsed krambid.

Peavalu subduraalse hematoomiga ligipääsetavatel patsientidel on peaaegu pidev sümptom. Koos kefalgiaga, millel on koorega toon (silmade, valu, silmade liikumise valu, fotofoobia jne), on difuusne hüpertensioon tõenäolisemalt objektiivne ka kohaliku valulikkuse tõttu kolju perkusioonides subduraalsetes hematoomides kui epiduraalides. peavalud, millega kaasneb pea pea lõhkemine. Subduraalse hematoomiga peavalude võimendamise perioodiga kaasneb sageli oksendamine.

Ligikaudu pooltel subduraalse hematoomiga juhtudest registreeritakse bradükardia. Subduraalsete hematoomide puhul on erinevalt epiduralistest silmaümbruse ummikud sagedamini kompressioonisündroomi komponent. Kroonilise hematoomiga patsientidel võib kongestiivseid kettaid tuvastada nägemisteravuse vähenemise ja nägemisnärvi atroofia elementidega. Tuleb märkida, et seoses tõsiste kaasnevate aju kontusioonidega kaasnevad subduraalsed hematoomid, eriti ägedad, sageli kaasasündroomi hingamisteede, arteriaalse hüper- või hüpotensiooni, varase hüpertermia, difuusse muutuse tõttu lihaste toonides ja refleksi kera.

Subduraalsete hematoomide puhul on erinevalt epiduraalsest rohkem iseloomulik aju sümptomite esinemissagedus suhteliselt levinud fokaalil. Kuid samaaegsed verevalumid, nagu ka dislokatsiooni nähtused, määravad mõnikord kliinilistes piltides ära erinevate sümptomirühmade keerulise korrelatsiooni haiguse.

Subduraalsete hematoomide fokaalsete tunnuste hulgas on kõige olulisem roll ühepoolne müdriaas, mille puhul õpilase valgusreaktsioon väheneb või kaob. Müdriaas, homolateraalne subduraalne hematoom, leitakse pooledest tähelepanekutest (ja ägeda subduraalse hematoomiga - 2/3 juhtudest), mis ületab oluliselt sarnaste leidude arvu epiduraalsetes hematoomides. Õpilase laienemine hematoomile vastupidisel küljel on märksa harvemini täheldatav, see võib olla tingitud vastassuunalise poolkera segunemisest või aju varre rikkumisest, mis on ajukeha avamisel hematoomile vastupidine. Ägeda subduraalse hematoomi korral domineerib homolateraalse õpilase piirav dilatatsioon valguse reaktsiooni kadumisega. Subakuutse ja kroonilise subduraalse hematoomiga on müdriaas sagedamini mõõdukas ja dünaamiline, ilma fotoreaktsioone kaotamata. Sageli kaasneb õpilase läbimõõdu muutumisega samal küljel asuva ülemise silmalau ptoos, aga ka silmamuna liikuvuse piiramine, mis võib viidata silma liikumise motoorika kraniobaalse radiaalgeneesile.

Ägeda subduraalse hematoomiga püramiidne hemisündroom, erinevalt epiduraalsest, on diagnostilises tähenduses madalam kui müdriaas. Subakuutsetes ja kroonilistes subduraalsetes hematoomides suureneb püramiidi sümptomite lateraalsus. Kui püramiidne hemisündroom jõuab sügava pareessiooni või halvatuseni, siis sagedamini on see tingitud aju samaaegsest segunemisest. Kui subduraalsed hematoomid esinevad “puhtal kujul”, iseloomustavad püramiidi hemisündroomi tavaliselt anisoreflexia, veidi suurenenud toon ja mõõdukas tugevuse langus jäsemete vastassuunalise hematoomi korral. II kraniaalnärvi puudulikkus subduraalsete hematoomidega on tavaliselt imiteeriv toon.

Subduraalsetes hematoomides on püramiidne hemisündroom sagedamini kui epiduraalsetes hematoomides homolateraalne või kahepoolne aju samaaegse kontusiooni või dislokatsiooni tõttu. Põhjuse diferentseerumist soodustab dislokatsiooni hemipareesi kiire vähenemine varre rikkumise regressioonis ja ajukahjustusest tingitud hemisünroomi võrdlev stabiilsus. Samuti tuleb meeles pidada, et kahepoolsed püramiidsed ja teised fokaalsed sümptomid võivad olla tingitud subduraalsete hematoomide kahepoolsest paigutusest.

Subduraalsete hematoomide korral ilmnevad fokaalsete krampide kujul esineva ärrituse sümptomid tavaliselt hematoomile vastupidise keha küljel.

Subduraalse hematoomi lokaliseerimisel domineeriva poolkera suhtes on sageli tuvastatud kõnehäired, sageli sensoorsed.

Sagedushäired sagedusega on palju väiksemad kui püramiidsed sümptomid, kuid siiski esinevad need sagedamini subduraalsetes hematoomides kui epiduraalsetes, mida iseloomustab mitte ainult hüpalgeesia, vaid ka epikriitiliste tundlikkuse häirete tõttu. Ekstrapüramidaalsete sümptomite osakaal subduraalsetes hematoomides, eriti kroonilistes, on suhteliselt kõrge. Nad näitavad plastilisi muutusi lihastoonuses, liikumise üldises jäikuses ja aeglasuses, suukaudse automaatika refleksides ja haarava refleksis.

KLASSIFIKATSIOON

Arvamus subduraalsete hematoomide suhteliselt aeglase arengu kohta võrreldes epiduraalidega on kirjanduses pikka aega domineerinud. Praegu on kindlaks tehtud, et ägedad subduraalsed hematoomid ei ole oma arengu kiires tempos sageli madalamad kui epiduraalsed. Subduraalsed hematoomid allavoolu jagunevad ägeda, subakuutse ja kroonilise. Hematoomidele viidatakse ägedatele, kus aju kokkusurumine ilmneb kliiniliselt 1.-3. Päeval pärast TBI-d, subakuutsed sümptomid - päevadel 4–10 ja kroonilised subduraalsed hematoomid, mis ilmnevad 2 või enam nädalat pärast vigastust. Mitteinvasiivsed pildistamismeetodid on näidanud, et need terminid on väga tingimuslikud, kuid jaotumine ägeda, subakuutse ja kroonilise subduraalse hematoomiga säilitab oma kliinilise tähtsuse.

Äge subduraalne hematoom

Äge subduraalne hematoom umbes pooles vaatlustest avaldub aju kompressioonimustris esimese 12 tunni jooksul pärast vigastust. Ägeda subduraalse hematoomi kliinilise pildi kasutuselevõtmiseks on vaja eraldada kolm peamist võimalust.

1. Klassikaline versioon

Klassikaline versioon on harva leitud. Seda iseloomustab teadvuse oleku kolmefaasiline muutus (esmane kadu vigastuse hetkel, lahtine "särav" lõhe ja teadvuse sekundaarne deaktiveerimine).

TBI ajal, mis on suhteliselt kerge (kerge või keskmise astme aju verevalum), täheldatakse lühikest teadvusekaotust, mille taastumisel on täheldatud ainult mõõdukat uimastamist või selle elemente.

Valgusperioodil, mis kestab 10-20 minutit kuni mitu tundi, harva 1-2 päeva, kaebavad patsiendid peavalu, iiveldust, pearinglust, amneesia ilmumist. Keskkonnas käitumise ja orientatsiooni adekvaatsusega näitavad need intellektuaalsete protsesside kiiret ammendumist ja aeglustumist. Fookuse neuroloogilised sümptomid valguse ajal, kui need on olemas, on tavaliselt kerged ja hajutatud.

Tulevikus on uimastamise süvenemine suurenenud uimasus või psühhomotoorne agitatsioon. Patsiendid muutuvad ebapiisavaks, peavalu tugevneb, korduv oksendamine. Fokaalsed sümptomid on rohkem väljendunud homolateraalse müdriaasi, kontralateraalse püramiidi puudulikkuse ja tundlikkushäirete vormis, aga ka suhteliselt ulatusliku koore tsooni muudel düsfunktsioonidel. Koos teadvuse deaktiveerimisega tekib sekundaarse tüve sündroom koos bradükardiaga, suurenenud vererõhuga, hingamisrütmi muutumisega, kahepoolsete vestibulaarsete okcipitaalsete ja püramiidi häiretega ning tooniliste krampidega.

2. Valik kustutatud "heleda" tühikuga

Seda võimalust on sageli leitud. Subduraalne hematoom on tavaliselt kombineeritud raskete ajuhaigustega. Esmane teadvuse kadu saavutab sageli kooma. Esitatakse peaaju ja tüve sümptomid, mis on põhjustatud aju aine esmasest kahjustusest. Täiendav märkus on teadvuse osaline taastamine enne uimastamist, tavaliselt sügav. Selle aja jooksul on elutähtsate funktsioonide häired mõnevõrra vähenenud. Komas kannatanud ohvril on mõnikord psühhomotoorne agitatsioon, otsimine antalgilisest positsioonist. Sageli on võimalik tuvastada peavalu, väljendada meningeaalseid sümptomeid. Ühe või teise perioodi (mitme minuti kuni 1-2 päeva) järel asendatakse kustutatud „kerge” periood teadvuse korduva sulgemisega soporile või koomale elutähtsate funktsioonide häirete süvendamisega, vestibüülide ja silmade liikumiste arendamisega ning dekereerumise jäikusega. Kooma algusega süvenevad hematoomiga kokkupuutest tulenevad fokaalsed sümptomid, eriti ilmneb ühepoolne müdriaas või muutub see piiravaks, hemiparees suureneb ja mõnikord võib tekkida epilepsiahooge.

3. Võimalus ilma “kerge” tühimikuta

Sageli esineb „kerge” lõhe puudutavat varianti, tavaliselt mitme raske ajukahjustusega. Sopor (ja sagedamini kooma) patsiendi vigastamise hetkest või surmast ei mõjuta olulist positiivset dünaamikat.

Subakuutne subduraalne hematoom

Subakuutset subduraalset hematoomi, erinevalt ägedast, iseloomustab kompressioonisündroomi suhteliselt aeglane kasutuselevõtt ja "heleda" perioodi märkimisväärselt pikem kestus. Sellega seoses peetakse seda sageli aju ärrituseks või segunemiseks ning mõnikord nontraumaatiliseks haiguseks (gripp, meningiit, spontaanne subarahnoidaalne haigus, alkoholi mürgistus jne). Vaatamata subakuutse subduraalse hematoomi sageli varajase moodustumisele, esineb nende ohtlik kliiniline ilming tavaliselt 3 päeva pärast vigastust. Vigastuse raskusaste on sageli halvem kui ägeda. Enamikul juhtudel esinevad need suhteliselt väikeste peavigastustega.

Kolmefaasiline teadvuse muutus on palju subakuutse subduraalse hematoomi suhtes iseloomulikum kui akuutne. Enamiku ohvrite teadvuse esmane kadumine kestab mõnest minutist tunnini.

Järgmine “särav” periood võib kesta kuni 2 nädalat, väljendudes end tüüpilisemalt välja töötatud valikuna.

„Kerge” perioodi jooksul on ohvrid selgelt mõelnud või on olemas ainult uimastamise elemente. Elutähtsad funktsioonid ei kannata ja kui nad täheldavad vererõhu ja bradükardia suurenemist, on nad väga väikesed. Neuroloogilised sümptomid on sageli minimaalsed, mõnikord väljendub see ühe sümptomiga.

Ohvrite teadvuse sekundaarse kadumise dünaamika on muutuv. Aeg-ajalt täheldatakse erinevatel astmetel uimastamise ja mõnikord ka uimastamise lainepikkust teadvuse vibratsiooni. Teistel juhtudel areneb teadvuse sekundaarne deaktiveerimine järk-järgult: sagedamini - järk-järgult tundide ja päevade jooksul, harvem - kiire sissepääsuga koomasse. Samas on subduraalse hematoomiga ohvrite hulgas neid, kes teiste aju kompressiooni sümptomite kasvuga püsivad mõõduka uimastamise korral teadvusetust.

Subakuutsete subduraalsete hematoomide korral on psüühika muutused võimalikud oma seisundi vähenenud kriitika, aja ja koha desorientatsiooni, eufooria, ebapiisava käitumise ja apaatilise-abulilise nähtuse vormis.

Subakuutne subduraalne hematoom on sageli psühhomotoorne agitatsioon, mille tekitab peavalu. Seoses sellega, et patsientidel on rohkem kontakte kui ägeda hematoomiga, on kasvav peavalu, mis mängib peamise sümptomi rolli. Koos oksendamisega, bradükardiaga, arteriaalse hüpertensiooniga tekib kompressioonisündroomi diagnoosi oluline osa ummikuid. Nad kipuvad esialgu arenema hematoomi küljel.

Tüve sümptomid subakuutses subduraalses hematoomis on palju vähem levinud kui ägedatel ja need on peaaegu alati sekundaarsed nende tekkimisel - kokkusurumisel. Külgsuunalise märgistuse hulgas on kõige olulisemad homolateraalsed müdriaasid ja kontrateriaalne püramiidi puudulikkus, mis ilmnevad või suurenevad vaatlusprotsessis. Tuleb meeles pidada, et raske kliinilise dekompenseerimise faasis võib õpilase laienemine esineda hematoomile vastupidisel küljel. Püramidaalne hemisünroom subakuutsetes subduraalsetes hematoomides väljendub tavaliselt mõõdukalt ja palju harvemini kui ägedatel hematoomidel, see on kahepoolne. Patsiendi kättesaadavuse tõttu on kontaktil peaaegu alati võimalik tuvastada fokaalsed poolkerakujulised sümptomid. isegi kui see on kerge või valikuliselt esindatud tundlikkuse, visuaalsete väljade ja kõrgemate koore funktsioonide häiretega. Hematoomide lokaliseerimisel domineerivale poolkerale on pooltel juhtudel esinenud faasilisi häireid. Mõnedel patsientidel tekivad keha vastaspoolel fokaalsed krambid.

Kroonilised kaksteistsõrmiksoole hematoomid

Subduraalsed hematoomid liigitatakse kroonilisteks, kui neid leitakse või eemaldatakse 14 päeva või rohkem pärast TBI. Kuid nende peamine eristav tunnus ei ole kontrolliperiood, vaid kapsli moodustumine, mis annab teatud aju autonoomsuse ja määrab kõik järgnevad kliinilised ja patofüsioloogilised dünaamikad.

DIAGNOSTIKA

Subduraalse hematoomi äratundmisel on sageli vaja ületada raskused, mis tulenevad kliiniliste ilmingute ja kursuste erinevatest vormidest. Juhul kui subduraalne hematoom ei kaasne tõsise samaaegse ajukahjustusega, põhineb selle diagnoos teadvuse kolmefaasiline muutus: esmane kadu vigastuse ajal, “särav” lõhe, teadvuse uuesti sulgemine, mis on põhjustatud aju kokkusurumisest.

Kui kliinilise pildi aju kokkusurumise suhteliselt aeglane areng koos teiste ilmingutega paljastavad hajusad kumerad peavalud, vaimsed muutused "eesmise" tüübi ja psühhomotoorse agitatsiooni korral, on põhjust eeldada subduraalse hematoomi arengut. Sama vigastusmehhanism võib viia sama järelduseni: löök peaga nüriobjektiga (tavaliselt okulaarse, frontaalse või sagitaalse piirkonna puhul), löök peaga massiivse esemega või järsk muutus liikumiskiiruses, mis ei põhjusta nii palju kohalikku muljet kui aju koljuõõnde. koos võimalusega silla veenide purunemist ja subduraalse hematoomi teket traumaatilise aine manustamiskohaga vastaspoolel.

Subduraalsete hematoomide äratundmisel tuleb kaaluda aju sümptomite sagedast esinemist fookuskauguse juures, kuigi need suhted on muutuvad. Diagnoosi võivad kaasa aidata fokaalsete sümptomite olemus isoleeritud subduraalsel hematoomil (nende võrdlev pehmus, levimus ja sageli kahepoolsus). Subduraalse hematoomi eeldust võib kaudselt toetada poolkerakujulise sümptomaatika tunnustega.

Tundlikkuse häirete avastamine on subduraalsete hematoomide puhul enam iseloomulik. Kraniobaalsed sümptomid (ja nende hulgas eelkõige homolateraalne müdriaas) on sagedamini väljendunud kui epiduraalsetes hematoomides.

Subduraalsete hematoomide diagnoosimine on raske raskekujulise ajukahjustusega patsientidel eriti raske, kui "ereda" vahe puudub või on see kustutatud. Uimastite puhul, kellel on stupor või kooma, bradükardia, suurenenud vererõhk, on epileptilised krambid ärevust tekitavad seoses aju kokkusurumise võimalusega. Hingamishäirete, hüpertermia, pilgu ülespoole suunatud refleksi pareessi, dekerebratsiooni jäikuse, kahepoolsete patoloogiliste sümptomite ja muu tüviratoloogia esinemise või tendentsi süvenemine tugevdab hematoomiga aju kokkusurumise hüpoteesi.

Trauma jälgede avastamine okulaarse, frontaalse või sagitaalse piirkonna puhul (eriti kui on teada kahjustuste mehhanism), kliinilised (verejooks, ninavool, kõrvad) ja kolju aluse murdu radiograafilised nähud võimaldavad esialgu kalduda subduraalse hematoomi diagnoosimisele. Selle külgsuunaliseks muutmiseks tuleb kõigepealt kaaluda müdriaasi külge.

Subduraalse hematoomi korral ei ole kraniograafilised leiud erinevalt epiduraalsetest omadustest nii kohalikud kui ka diagnoosimiseks olulised. Ägeda subduraalse hematoomi korral tuvastatakse sageli kolju aluse luumurrud, mis tavaliselt ulatuvad keskele ja tagasi, harvemini eesmise kraniaalse fossani. Tuvastage baasi ja kolju vari luude kahjustuste kombinatsioon.

Kraniaalse võlviku üksikute luude eraldatud murrud on vähem levinud.

Kui ägeda subduraalse hematoomi ajal avastatakse fornixi luude kahjustused, on need tavaliselt ulatuslikud. Tuleb meeles pidada, et erinevalt epiduraalidest, subduraalsetes hematoomides, esineb luu kahjustusi sageli hematoomile vastupidisel küljel. Üldiselt ei esine luude kahjustusi kolmandikul ohvritest, kellel on ägedad subduraalsed hematoomid, ja 2/3 subakuutidega. Lineaarne kaja võib aidata tuvastada subduraalset hematoomi, avastades aju survetav traumaatiline substraat.

Kui otsekujutiste subduraalsete hematoomide aju angiograafia on tüüpiline - velje sümptom - poolkuu kujuline avaskulaarne tsoon erinevate laiustega ribadena. "Piir" surub enam-vähem ühtlaselt surnud poolkera vaskulaarset struktuuri kraniaalhoonest mööda sagitaalset õmblust kolju põhjale, nagu on näha esikülje tasapinnal olevates piltides.

Pange tähele, et "velgede" sümptom väljendub tihti kapillaar- või veenifaasis. Tüüpiline on ka eesmise ajuarteri nihkumine. Külgsed angiogrammid kumerate subduraalsete hematoomide puhul on vähem demonstreerivad. Kuid interdemisfäärilistes lõhedes asuvate subduraalsete hematoomide puhul on ka külgmised pildid veenvad: nad tuvastavad perikalloosi arteri purunemise.

Tähtis roll subduraalse hematoomi äratundmisel ja selle asukoha, suuruse ja aju mõjutamise selgitamisel on CT ja MRI.

Akuutset subduraalset hematoomi arvutatud tomogrammile iseloomustab tavaliselt sirgekujuline homogeenset tihedust suurendav tsoon (joonised 30-7 a, b).

Enamikul juhtudel ulatub subduraalne hematoom ühe või kõigi poolkerakeste poole. Sageli võivad subduraalsed hematoomid olla kahepoolsed ja ulatuvad ka poolkerakujulise pragu ja väikeaju labürindi alla.

Ägeda epiduraalse hematoomi absorptsioonikoefitsiendid on kõrgemad kui subduraalse hematoomi tihedus, kuna see seguneb vedeliku ja / või detriidiga.

Sel põhjusel võib ägeda ja subakuutse subduraalse hematoomi sisemine serv, mis kordab aluspõhja aju pindade reljeefi, omada fuzzy kontuuri.

Subduraalsete hematoomide ebatüüpiline lokaliseerimine - interversiaalse lõhenemise korral, sihtmärgi kohal või all, keskmise kraniaalse fossa põhjal - on palju haruldasem leid kui kumer.

Aja jooksul väheneb hematoomisisalduse lahjendamise, verepigmentide lagunemise tulemusena selle tihedus järk-järgult, mistõttu diagnoosimine on keeruline, eriti juhul, kui muutunud vere ja ümbritseva vere neeldumistegurid muutuvad samaks.

Isodatiivsed subduraalsed hematoomid muutuvad 1-6 nädala jooksul. Seejärel põhineb diagnoos sekundaarsete sümptomite, näiteks kumerate subarahnoidaalsete vagude kompressiooni või mediaalse nihke, homolateraalse lateraalse vatsakese kitsenemise ja mediaanstruktuuride nihkumise alusel. Madalama tihedusega faas järgneb jodo-intensiivsele faasile, kus mahavalgunud vere imendumistegur läheneb tserebrospinaalvedeliku tihedusele. Subduraalse hematoomi korral tekib sedimentatsiooni nähtus: hematoomi alumine osa suure tihedusega verelementide sadestumise tagajärjel on hüper-ulatuslik ja ülemine osa on iso- või hüpo-intensiivne.

Subduraalsetes hematoomides domineerivad tomogrammil koljusiseste reserviruumide vähenemise tunnused: ventrikulaarse süsteemi kitsenemine, kumerate subarahnoidaalsete lõhede kompressioon, basaalsete tsisternide mõõdukas või raske deformatsioon. Medianstruktuuride olulise nihkumise korral kaasneb dislokatsioonihüpofüüsi areng koos subarahnoidaalsete ruumide kokkusurumisega. Kui hematoom asub tagumises kraniaalfossa, areneb äge okklusiivne vesipea.

Pärast subduraalse hematoomi eemaldamist normaliseeruvad ventrikulaarse süsteemi positsioon ja suurus, ajubaasi tsisternid ja subarahnoidaalsed lõhed (joonised 30-7, b).

Joonis fig. 30-7. Õige fronto-parietaalse-ajalise piirkonna akuutne subduraalne hematoom: a, b - pikendatud, sirprakujuline hüpertiheduse tsoon, ventrikulaarse süsteemi nihke ulatus; c, d - üks päev pärast operatsiooni; eemaldatud hematoomi kohas, hüperintensiivne riba, mis vastab verise tserebrospinaalvedeliku akumulatsioonile, ventrikulaarse süsteemi dislokatsiooni oluline vähenemine; d, e - pärast 1 päeva pärast hematoomi eemaldamist; ventrikulaarse süsteemi ümberjaotamine ja laiendamine (näidatud nooltega).

Ägeda subduraalse hematoomiga MRI-kujutistel on metemoglobiini puudumise tõttu võimalik kasutada väikest kontrastsust. 30% -l juhtudest näevad kroonilised subduraalsed hematoomid T1-režiimis hüpo- või izodusheeni, kuid peaaegu kõik neist on iseloomustatud suurenenud signaalitugevusega T2-režiimis. Korduvate hemorraagia korral ägeda või kroonilise subduraalse hematoomi korral on nende struktuur heterogeenne. Kroonilise hematoomi kapsel kogub reeglina intensiivselt kontrastainet, mis võimaldab neid eristada hügroomidest ja arahnoidsetest tsüstidest. MRI võimaldab edukalt tuvastada subduraalseid hematoome, mida CT muudab. MRI-l on ka eeliseid, kui tasapinnalised subduraalsed hematoomid, eriti kui nad sisenevad poolkerakujulisse pilusse või levivad põhiliselt.

HOOLDUS

Subduraalsete hematoomide ravi võib olla konservatiivne ja kirurgiline. Taktika valik sõltub hematoomi mahust, selle arengu faasist ja patsiendi seisundist.

Kirurgiline ravi

Kirurgilise ravi absoluutsed näidustused on järgmised.

• Äge subduraalne hematoom, mis põhjustab aju kompressiooni ja nihkumist. Toiming tuleb läbi viia võimalikult kiiresti pärast vigastust. Mida varem eemaldatakse subduraalne hematoom, seda parem on tulemus.

• Subakuutne subduraalne hematoom koos fokaalsete sümptomite suurenemisega ja / või ahva intrakraniaalse hüpertensiooni märgiga.

Muudel juhtudel tehakse operatsiooni kohta otsus kliiniliste ja radioloogiliste andmete kombinatsiooni põhjal.

Ägeda subduraalse hematoomi operatsioonimeetod

Ägeda subduraalse hematoomi ja usaldusväärse hemostaasi täielikuks eemaldamiseks on tavaliselt näidatud laia craniotomy. Osteoplastilise trepanatsiooni suurus ja asukoht sõltuvad subduraalse hematoomi pikkusest ja kaasnevate parenhümaalsete kahjustuste lokaliseerimisest. Kui kombineeritakse subduraalne hematoom koos eesmise ja ajalise lobuse poolsaareliste piirkondadega, peab trepanatsiooniakna alumine piir jõudma kolju põhjale ja teised piirid peaksid vastama subduraalse hematoomi suurusele ja asukohale. Hematoomi eemaldamine peatab verejooksu, kui see jätkub aju purunemiskohast. Kiiresti kasvava aju dislokatsiooni korral peaks kraniotoomia algama milliliiva sisseviimisega, mille kaudu saab osa subduraalsest hematoomist kiiresti aspireerida ja seeläbi vähendada aju kokkusurumise astet. Seejärel teostage kiiresti kraniotomia ülejäänud etapid. Siiski ei täheldatud patsientide gruppide surmavuse võrdlemisel olulist erinevust, kus kasutati esialgu subduraalse hematoomi kiiret eemaldamist trefineerimisava kaudu ja patsientide rühmas, kus osteoplastiline trepanatsioon viidi läbi kohe.

Subduraalse hematoomi korral, pingeline, tsüanootiline, mitte-pulseeriv või kergelt pulseeriv, tõuseb dura mater trepanatsiooni aknasse. Kui subduraalse hematoomi küljel esineb samaaegselt eesmise ja ajalise lobuse poolseid basaalseid verevalumeid, on soovitatav teostada dura mater lõhestamine alusega, kuna nendel juhtudel on kortikaalsed veresooned nakkuskollaste piirkonnas kõige sagedamini verejooksu allikaks. Subduraalse hematoomi konvexitaal-parasagitaalse lokaliseerimisega saab dura mater dissektsiooni läbi viia ülemise sagitaalse sinuse poolt.

Hematoomide juuresolekul, mis on intratserebraalsed ja muljumis-, on vere ja aju detriit eemaldatud niisutamise ja õrna aspiratsiooniga. Hemostaas viiakse läbi bipolaarse koagulatsiooni, hemostaatilise käsnaga või fibriin-trombiini kleepainetega. Pärast dura mater või selle plasti õmblemist saab luuklapi paigaldada ja kinnitada õmblustega. Kui samal ajal kaob aju aine trefineerimisvigasse, eemaldatakse luuklapp ja säilitatakse see, st operatsioon lõpeb kolju dekompressiivse trepanatsiooniga.

Kirurgilise taktika vead hõlmavad subduraalse hematoomi eemaldamist läbi väikese resektsiooni akna ilma dura mater õmblemata. See võimaldab teil kiiresti eemaldada subduraalse hematoomi peamise osa, kuid see on täis aju aine lõhenemist luuaknasse kumerate veenide kokkusurumise, venoosse väljavoolu vähenemise ja aju turse suurenemise tõttu. Lisaks ei ole võimalik aju veritsuse allikat läbi vaadata ja teostada usaldusväärset hemostaasi, kui aju turse on pärast subduraalse hematoomi eemaldamist läbi väikese trefiiniakna.

Narkomaania ravi

Subduraalse hematoomiga ohvritel, kellel on hematoomi paksus alla 10 mm, ei ole kirurgilist sekkumist vaja tavaliselt üle 10 mm, keskmiste struktuuride nihkumist mitte rohkem kui 3 mm, ilma basaaltsisternide kokkusurumiseta. kannatanutel, kes on stuuporis või koomas, kellel on stabiilne neuroloogiline staatus, ajupiirkonna kokkusurumise tunnuste puudumine, koljusisene rõhk ei ületa 25 mm Hg. ja subduraalse hematoomi maht ei ületa 40 ml, on võimalik teostada konservatiivset ravi dünaamilise kliinilise, samuti CT- ja MRI-kontrolli korral.

Tasapinna subduraalse hematoomi resorptsioon toimub reeglina ühe kuu jooksul. Mõnel juhul moodustub hematoomi ümber kapsel ja hematoom muudetakse krooniliseks. Kui dünaamilise vaatluse käigus kaasneb subduraalse hematoomi järkjärguline muutumine krooniliseks, kaasneb patsiendi seisundi halvenemine või peavalu suurenemine, stagnatsiooni ilmumine põhjas, tekib vajadus kirurgilise sekkumise järele suletud välise drenaažiga.

PROGNOOS

Äge subduraalne hematoom on prognoosi seisukohast sageli ebasoodsam kui äge epiduraalne hematoom. See on tingitud asjaolust, et subduraalsed hematoomid tekivad tavaliselt algselt raske ajukahjustuse korral ning nendega kaasneb ka kiire aju nihkumine ja tüvitud tüvistruktuurid. Seega, vaatamata kaasaegsete diagnoosimeetodite kasutusele võtmisele, registreerivad ägedad subduraalsed hematoomid suhteliselt kõrge suremuse ja ohvrite ellujäänute seas on märkimisväärne sügav puue.

Prognoosi jaoks on oluline ka subduraalse hematoomi avastamise ja eemaldamise kiirus. Kirurgilise ravi tulemused on oluliselt paremad ohvritele, kes töötasid esimese 4-6 tunni jooksul pärast vigastust, võrreldes patsientide rühmaga, kes töötasid hiljem. Subduraalse hematoomi maht ja ohvrite vanus suurenevad tulemustes üha negatiivsemalt.

Subduraalse hematoomi kõrvaltoimed on tingitud ka intrakraniaalsest hüpertensioonist ja ajuisheemiast. Hiljutised uuringud on näidanud, et aju kompressiooni kiire kõrvaldamisega võivad need isheemilised häired olla pöörduvad. Olulised pro-gnostilised tegurid hõlmavad aju turset, mis on sageli progresseeruv pärast ägeda subduraalse hematoomi eemaldamist.