Ventrikulaar-peritoneaalne manööverdamine kui hüdrofüüsi ravi

See haigus on eriala: neurokirurgia

1. Mis on ventrikulaar-peritoneaalne manööverdamine?

Ventrikulaar-peritoneaalne manööverdus on kirurgiline operatsioon, mis võimaldab teil edukalt toime tulla vesipeaga.

Hydrocephalus, tuntud kui aju dropsia, on tõsine haigus, mille olemus on vastuolus tserebrospinaalvedeliku (tserebrospinaalvedeliku) süstemaatilise väljavooluga, mis omakorda viib aju vatsakeste mahu suurenemiseni.

2. Toimingute põhimeetodid

Ventrikulaar-peritoneaalset manööverdamist on praktiseeritud enam kui viiskümmend aastat, olles peamine standardmeetod peaaegu igasuguse hüdrokefaali vabanemiseks. Selle operatsiooni põhiolemus on see, et spetsiaalse ventiiliga varustatud torustiku süsteemi abil viiakse CSF liigne kogus keha looduslikesse õõnsustesse. Sõltuvalt sellest, milline õõnsus on selleks valitud, saab seda tüüpi manöövrit eristada:

• ventriculo-peritoneaalne (tserebrospinaalvedelik siseneb kõhuõõnde);
• ventriculo-atriaalne (tserebrospinaalne vedelik tõmmatakse paremale aatriumile);
• ventrikulaarne pleura (tserebrospinaalvedelik siseneb pleuraõõnde).

Tänapäeval on kõige tavalisem hüdrofüüsi ravimeetod ventrikulaarse peritoneaalse manööverdamise meetod. Sellise operatsiooni läbiviimiseks on kirurgil võimalus valida kahesaja šuntide süsteemide hulgast, mis on praegu olemas.

Nagu juba mainitud, on ventrikulaar-peritoneaalse manööverdamise peamine eesmärk kunstliku tee moodustamine seljaaju ülemäärase vedeliku väljavooluks aju vatsakeste süsteemist kõhuõõnde. Mõnel juhul võib arst otsustada teha kirurgilise protseduuri minimaalselt invasiivsel laparoskoopilisel viisil, s.t. ilma eesmise kõhuseina laiemate sisselõigeteta - see aitab vähendada kõhuõõnes paiknevate siseorganite vigastuste ohtu ja lühendada patsiendi rehabilitatsiooniperioodi.

3. Šundisüsteemide tüübid

Oleme juba maininud, et tänapäeva meditsiinil on terve rida erinevaid šundisüsteeme - neid on rohkem kui 200 liiki. Kõik ventiilidega varustatud šuntmudelid võib jaotada kolme tüüpi, sõltuvalt nende läbilaskvusest, ehk teisisõnu CSF-i rõhu tasemest.

Shunt-süsteemid, millel on teatud rõhu ventiilid, on kirurgile teatava keerukusega, kuna viga šundisüsteemi parameetrite valikul võib viia nii ülemäärase kui ka ebapiisava vedeliku äravooluni.

Seda probleemi saab lahendada manööverdussüsteemidega, mis ilmusid mitte nii kaua aega tagasi ja on varustatud programmeeritavate ventiilidega. Sellise süsteemi paigaldamise keerukus ei erine praktiliselt sarnastest toimingutest, mille käigus paigaldatakse süsteem, millel on teatud rõhu ventiil. Programmeeritava ventiili “koor” on see, et see on varustatud sifoonivastase seadmega, mis on ette nähtud äravoolu taseme ja patsiendi koljusisene rõhu kaugjuhtimiseks.

Erineva lokaliseerimise šuntsid. 1. ventrikulaar-peritoneaalne šunt (HPS):

1. ventrikulaar-peritoneaalne šunt (HPS):

A. praegu kõige sagedamini kasutatav šunt

B. Proksimaalne kateeter paigaldatakse tavaliselt külgkambri.

2. ventrikulaarne-kodade šunt (VAS) (“vaskulaarne šunt”):

A. ühendab aju vatsakesi läbi jugulaarse veeni ülemuse vena cava'ga; nimetatakse ventriculo-atriaalseks, kuna kateetri ots paikneb parema aatriumi piirkonnast

B. on valitud meetod, kui esinevad kõrvalekalded kõhuõõnes (ulatuslikud kirurgilised sekkumised, peritoniit, märkimisväärne rasvumine enneaegsetel imikutel, kellel on olnud nekrootiline enterokoliit, hiljem võib tekkida probleeme HSP-ga jne).

C. Lühem süsteemi pikkus põhjustab väiksema distaalse rõhu languse ja väiksema sifooni efekti kui HSV-ga

3. Torkildseni šunt:

A. vatsakese ümbersõit tsisternaalsesse ruumi

B. harva kasutatakse

C. on efektiivne ainult siis, kui on saadud oklusaalset GCF-i, sest kaasasündinud GFC-ga patsiendid ei tekita sageli normaalseid subarahnoidaalsete vedelike ringlusi

4. segatud: eelnevalt kasutatud süsteemi distaalse otsa erinevad lokaliseerimised. Kasutatakse, kui esineb tõsiseid probleeme šundi tavapärase paigutamisega (nt peritoniit HPSis, SED teie juures):

A. pleuraõõne (ventrikulaarne pleura šunt): ei pruugi olla peamine valik, kuid see on elutähtis alternatiiv, kui kõhuõõne 33 ei saa kasutada; hiljem, kuna kliiniliselt oluline hüdrotoraks on oht, on süsteemi distaalne ots liikumiseks vajalik. Seda soovitatakse kasutada ainult üle 7-aastastel patsientidel

B. sapipõie

C. kusejuha ja põie: uriini kadumise tõttu tekivad elektrolüütide häired

5. Lumbo-peritoneaalne šunt (LPS):

· Ainult GCF-iga suhtlemisel: peamiselt aju pseudo-tuumoritega või vedeliku fistuliga 34; on kasulik olukordades, kus vatsakesed on väikesed

· Kui vanus on üle 2 aasta, on eelistatud üleannustamine Touhi nõelaga

6. tsüstiline või subduraalne šunt: arahnoidse tsüsti õõne või subduraalse hüdromi ja tavaliselt kõhuõõne vahel

Puudused/ mitmesuguste šuntide tüsistused

1. võib täheldada mis tahes tüüpi:

A. ummistus: šundi düsfunktsiooni kõige levinum põhjus

o proksimaalne: ventrikulaarne kateeter (kõige tavalisem koht)

o distaalne: sagedus 12-34% 35. Esineb HPS-i peritoneaalse kateetriga (vt allpool), kus on sinu jaoks arteriaalne kateeter.

B. lahtiühendamine ristmikul või purunemisel kõikjal

D. süsteemi erosioon naha kaudu, tavaliselt ainult nõrgestatud patsientidel (eriti enneaegsetel imikutel, kellel on suurenenud pea ja kroonilise SCF-i lahjendatud nahk, mis on pea ühel küljel suurenenud kolju tõttu). Võib tähendada ka allergiat silikoonile (vt allpool)

E. sobib (ainult vatsakeste šuntides): esimesel aastal pärast šundi paigaldamist oli krampide risk ures5,5%, mis 3 aasta pärast väheneb.11,1% -ni 36 (NB: see ei tähenda, et kõik need krambid olid kõigi nende krampide põhjuseks). Krampide risk võib olla eesmise kateetrite puhul suurem kui parieto-occipital

F. on mõnede kasvajate (nt medulloblastoomi) ekstranuraalsete mtside juht; risk tundub olevat väike 37

G. Silikoonallergia 38: Harv (kui üldse). Võib sarnaneda šuntinfektsiooniga, mis kahjustab naha terviklikkust ja seente graanulite teket). CSF on esimene steriilne, kuid võib hiljem nakatuda. Võib nõuda spetsiaalse süsteemi kohandamist, mis ei sisalda silikooni (nt polüuretaanist)

2. HPS:

A. Inguinaalsed herniad on täheldatud 17% -ga (sageli šunte paigaldatakse ajal, mil vaginaalne protsess ei ole veel suletud) 39

B. Kateetri pikenemise vajadus: seda saab vältida pika kateetri abil (vt lk 616).

C. kõhukelme kateetri blokeerimine:

o võib olla tavalisem, kui kateetri lõpus on süvendite või detritusosadega ummistumise tagajärjel kateetri otsas piluavad ("ventiilid").

o peritoneaalne tsüst (või pseudotsüst) 40: tavaliselt on selle esinemine seotud infektsiooniga, kuid see võib tuleneda ka reaktsioonist kirurgiliste kindade talgile. Harvadel juhtudel võib osutuda vajalikuks eristada CSF-i kuhjumist uriinist patsientidel, kellel on üleküllastunud põie lõdvendamine (näiteks neurogeense põiega). Vedelikku võib imenduda läbi naha ja analüüsida uurea ja kreatiniini suhtes (neid ei tohiks olla CSF-is).

o väljendunud peritoneaalne haardumine: vähendada CSF-i imendumise pinda

o kateetri nihkeots

· Operatsiooni ajal: nt preperitoneaalses kiudus

· Kui toru kasvab, võib see kõhust välja hüpata

E. peritoniit šunt-infektsiooni tagajärjel

F. kateetri otsa migratsioon

o siseorganite 42 perforatsioon: kõht 43, põis jne on täheldatud sagedamini, kui kasutatakse vanu torusid spiraaliga tugevdatud seinaga (Raimondi).

o läbi ava 44

G. soole obstruktsioon (erinevalt perforatsioonist): harva

H. likööri astsiit

I. volvulus 46

J. Soole ärritamine: tekib ainult siis, kui kateetri kõhupool katkeb, kui proovite süsteemi läbi lõigata peaga (sellises olukorras on soovitatav kohe uurida laparotoomia) 46

K. liigne manööverdamine: tõenäolisem kui sinu puhul. Mõned autorid soovitavad LPS-i GTF-i edastamiseks (vt lk 188)

3. SINU:

A. Kuna laps kasvab, nõuab süsteem korduvat pikendamist.

B. suurem nakkusoht ja septitseemia

C. ventiili talitlushäire korral (harva täheldatud) on võimalik verejooksude verejooksude tagasitoomine

D. šunt-embool

E. Vaskulaarsed tüsistused: perforatsioon, trombemboolia, kopsu mikroemboolia võib põhjustada kopsuhüpertensiooni 47 (sagedus.30,3%)

4. LPS:

A. Võimaluse korral ei tohiks seda kasutada kasvavate laste puhul, välja arvatud juhul, kui vatsakesse on võimalik paigaldada kateetrit (nt kokkutõmbunud vatsakesed), sest:

o lastel lamektoomia põhjustab skolioosi 14% juhtudest 48

o on olemas progresseeruva peaaju mandli sissetungi oht (Chiari I väärareng) 49 kuni 70% juhtudest 50,51

B. Ülejäänud manööverdamise kontrollimine on raskem (spetsiaalne horisontaalne vertikaalne klapp suurendab vastupidavust vertikaalasendis, vt allpool)

C. Läbilaskvuse läbivaatamiseks või hindamiseks ligipääs proksimaalsele otsale (vt PF-i hindamine, lk 67)

D. CSF voolamine kateetri ümber

E. nimmepiirkonna ärritus (radikulopaatia)

F. on raske rõhku reguleerida

G. 6. ja 7. Mikroneesia kahepoolsed düsfunktsioonid liigse manööverdamise tulemusena

H. kõrge araknoidiidi ja adhesioonide esinemissagedus

Lisamise kuupäev: 2015-09-18 | Vaatamisi: 997 | Autoriõiguste rikkumine

Ventriculoperitoneaalne manööverdamine

Hydrocephalus - hirmuäratav haigus, millega kaasneb aju ventrikulaarse süsteemi suurenemine, mis on tingitud tserebrospinaalvedeliku normaalse väljavoolu rikkumisest või tasakaalustamatusest selle moodustumise ja resorptsiooni protsessis.

Praegu kasutatakse mitmesuguseid vedeliku manööverdamisoperatsioone, sõltuvalt vesipea tüübist. Kõige tavalisem ja üldiselt aktsepteeritud ravimeetod on ventrikuloperitoneaalne šuntimeetod (HSV), mille eesmärk on luua täiendav „takistus” tee aju ventrikulaarsest süsteemist tingitud aju seljaaju vedeliku väljavooluks. Selleks võib kasutada rohkem kui 200 šuntisüsteemi sorti, mida praegu tuntakse.

Hoolimata operatsiooni tehnilistest nüanssidest on HPS-i lõpptulemuseks kunstliku CSF-i väljavoolu laienenud vatsakestest kõhuõõnde. Mõnel juhul, et vähendada kõhuorganite vigastamise ohtu, on eelnevate kõhuoperatsioonide järel adhesioonide olemasolu korral võimalik kasutada laparoskoopilisi meetodeid.

Sõltumata mudelitest jagunevad kõik ventiilide šunteerimissüsteemid kolme põhitüübile, sõltuvalt vedelikurõhu tasemest või ehk teisisõnu läbilaskvusest. Optimaalse rõhu valik konkreetsele patsiendile on alati soovitud terapeutilise efekti saavutamise nurgakivi, kuna vale valiku tõttu võib tserebrospinaalvedelik olla ebapiisav või vastupidi.

Oluliseks abiks selle probleemi lahendamisel oli kaasaegsete šuntsüsteemide tekkimine programmeeritavate klappidega. Tehniliselt ei erine see operatsioon oluliselt ventrikulaaroperitoneaalsest manööverdamisest. Saladus peitub šuntiventiilil olevas spetsiaalses sifoonivastases seadmes, kus on võimalik kaugjuhtimisega üle drenaaži ja seega patsiendi koljusisene rõhk.

Haiglas viibimise ajal teeb algarst nõutava rõhutaseme esialgse valiku. Optimaalse terapeutilise toime saavutamiseks võib osutuda vajalikuks mitmed korduvad arsti külastused, et korrigeerida ja valida vajalik läbilaskevõime. See tegur piirab mitteresidendist patsiente, kes elavad kliinikust väga kaugel.

See operatsioon viiakse läbi vesipea ravimisel.

Muud toimingud

Samuti teostatakse hüdropsepaatide ravi:

Ventriculo peritoneaalne šunt

1. Eeloperatiivne ettevalmistus vesipeale. Enne operatsiooni näidatakse, et patsiendid teostavad kõhuorganite ultraheliuuringuid, et planeerida šundisüsteemi distaalse otsa paigaldamist.

Spetsiaalne preoperatiivne preparaat ei ole vajalik.

2. Anesteesia. Kombineeritud endotrahheaalne anesteesia piisava lihaste lõdvestusega.

3. Patsiendi asukoht operatsioonilauas. Tagaküljel, kui pea pöördus 30 ° suunas sekkumise vastasuunas.

4. Vesipõletiku ventriculoperitoneaalse manööverdamise etapid.
4. 1. Külgmise vatsakese eesmise sarve läbitungimine ja äravool. Tehke peanaha lineaarne sisselõige Kocheri punkti projektsioonis (2 cm koronaarõmbluse ees ja 2 cm sagitaalsest õmblusest väljapoole). Pärast luude skeletoniseerimist asetage milliliit. Dura mater avatakse koagulatsiooni järel punktiiriga. Mandriinil ventrikulaarsed kateetrid tekitavad külgmise vatsakese eesmise sarve läbistamist. Punkti trajektoor peaks olema risti selle välise kuulmisjuhte ühendava tingimusliku joonega. Kateetri sisestamise sügavus on 5 cm, pärast CSF-i vastuvõtmist on kateeter fikseeritud periosteumi lõiketeras.

4. 2. Paigaldage klapisüsteem. Kõrvaklapis, vatsakese punktsiooni poolel, tehakse välise kuulmisliini projektsioonis kaarjas sisselõike umbes 3 cm pikkune ja selle aluseks olev luu on skelett. Ventrikulaarse kateetri distaalne ots viiakse läbi kõrva sisselõigete ala naha alla veski ava abil. Viimane on ühendatud šundisüsteemi klapiga, mis asetatakse luule välise kuulekanali projektsioonil.

4. 3. Kardiogitoneaalse kateetri hoidmine kõhuõõnde. Kaks täiendavat kuni 1 cm pikkust naha sisselõiget tehakse vatsakese punktsiooni poolel ja xiphoidi protsessi väljaulatuval alal supraclavikulaarses piirkonnas. Naha all veeta stületi abil peritoneaalset kateetrit alates ventiili paigaldamise kohast (kõrvaosa) eesmise kõhuseina. Kateetri proksimaalne ots on ühendatud šundisüsteemi klapi distaalse otsaga. Pumbake klapp ja kontrollige süsteemi toimimist - CSF peaks tulema peritoneaalse kateetri distaalsest otsast.
4. 4. Peritoneaalse kateetri kastmine kõhuõõnde.

Paraumbilisest punktsioonist on kõhuõõnde sisestatud dilämmastikoksiidi inhalaator. Pneumoperitoneum on loodud. Parempoolsest lümfisõlmede punktsioonist endovideo laparoskoopi kontrolli all pannakse kõhuõõnde pikk klamber. Ksiphiidi protsessi aluse läbitorkamise kaudu sisestatakse peritoneaalse kateetri distaalne ots piki juhikut. Viimane on püütud klambriga ja asetatud maksa parempoolse osa diafragmaalsele pinnale. Kontrollige šundi toimimist ventiilipumba pumpamisega. Tööriistad eemaldatud. Hemostaas Kihthaavade sulgemine.

Ventrikuloperitoneaalse manöövri muutmine on ventriculoatrial manööverdamine. Ventrikulaarse punksiooni ja ventiili paigaldamise etapid selle implanteerimismeetodiga on identsed HPS-iga. Selle operatsiooni üheks eripäraks on, et kaela esipinnal toimuks kardioperitoneaalne kateeter, kus valmistatakse näo veen (välise jugulaarse veeni haru). Kui veen eritub, avatakse viimane punkt-sisselõikega, mille kaudu manööverdussüsteemi distaalne ots sukeldatakse röntgenkiirte kontrolli all olevasse parema atriaalsesse asendisse.

Ventrikulaarne ümbersõit

Ventrikulaarse kateetri sisestamiseks kasutatakse enamikul juhtudel kaela auk. Mõned autorid eelistavad eesmise puuraugu (Kocheri punktis), viidates kateetri ummistumise madalale sagedusele koroidplexuses antud juhul (see on vaieldav). Kroonleetrikateetrite kasutamine (mis on spetsiaalselt ette nähtud koroidi plexuse vältimiseks kateetri aukudele) oli pettumus, sest koroidplexuse oklusioonide sagedus oli veelgi suurem ja lisaks sellele saab need kateetrid nii kindlalt kinnitada, et neid ei saa ilma märkimisväärse verejooksuohuta eemaldada.

Selleks, et süsteem ei asuks vahetult naha sisselõikejoone all, kasutatakse ümberpööratud “J” kujuga sisselõiget (sellega kaasneb naha servade lahknevuse oht ja luuakse täiendav barjäär nakatumise lähedalasuvas süsteemis sisenemiseks). Kui šunt on paigaldatud, tuleks CSF saata külvamiseks, kuna ≈ 3% juhtudest on CSF juba nakatunud.

Kui on vaja kasutada adapterit klambri lähedal, siis siis, kui see asetatakse klaviatuuri alla, on süsteemi katkestamise oht suurem kui juhul, kui adapter on selle kohal.

Väikestel lastel peaks kateetri intraperitoneaalne osa, võttes arvesse nende edasist kasvu, olema vähemalt 30 cm (kogupikkusega 120 cm peritoneaalset, täheldati laste kasvuga seotud väiksemate muudatuste esinemissagedust, ilma teiste tüsistuste sageduse olulise suurenemiseta). Kateetri sisenemine kõhuõõnde on märgistatud hõbedase klambriga, nii et ülejäänud kateetri osa saab hinnata järgnevatel võtetel (mis on tähtsamad kasvavate laste jaoks).

Distaalsed kateetrilised distaalsed lõiked võivad kaasa aidata distaalse ummistuse ohule ja on tõenäoline, et see kateetri osa tuleb ära lõigata. Ärge kasutage sisemise traadiga kateetreid, kuna see on seotud siseorganite perforatsiooni riski olulise suurenemisega. Need kateetrid on välja pakutud kinkimise vältimiseks, kuid see ei ole probleem tänapäeva šuntide jaoks.

Üks võimalik variant on naba suhtes vertikaalne sisselõige. Tuleks määratleda järgmised kihid, et mitte segi ajada preperitoneaalset rasvkoe omentumiga ja mitte ekslikult mitte asetada šundi otsa preperitoneaalsesse ruumi:

1. nahaalune rasv

2. ristkülikukujulise fassaadi esileht

3. päraku kõhu lihaste kiud: need tuleb vertikaalselt jagada.

4. rinnanäärme kõhu lihaste tagumine kilde

5. preperitoneaalne kiud (mõnel juhul võib see olla väga arenenud, kuid enamikul juhtudel on see peaaegu puuduv)

6. kõhukelme (tavaliselt keevitatakse otse pärasoole fassaadi tagaküljele)

Ventrikulaar-peritoneaalne šunt, operatsioonijärgsed kohtumised (täiskasvanutele)

1. horisontaalne asend voodis (liigse manööverdamise ja võimaliku SDH vältimiseks)

2. kui distaalne kateeter on uus või kui see on läbi viidud, siis ei tohi patsienti söödata enne, kui soolestiku müra on taastunud (tavaliselt vähemalt 24 tundi, kuna soolehäired on pärast kõhukelme manipuleerimist ohustatud)

3. kogu šundi radiograafia (koljupildid ees ja külgedel, rindkere ja kõhu pildid), et neid saaks tulevikus võrrelda (mõned kirurgid toodavad neid pilte vahetult pärast operatsiooni, sest mõnel juhul võib osutuda vajalikuks šuntide läbivaatamine näiteks, kui ventrikulaarne kateeter on sisestatud ajalise sarvesse).

Ventriculo-atriaalse šundi paigaldamine

Ühise näo veeni (OLV) avastamiseks tehakse kaelale kaldu sisselõike piki lihasmassi eesmist serva alumise nurga tasemel või vahetult selle all (OLV võib asuda ≈ 2 cm kaugusel sellest punktist). Lõika subkutaanne emakakaela lihas, OLV leiab oma sissevoolu kohale sisemise jugulaarse veeni (VJV) hüpoidluu tasemel. OLV-sse paigaldatakse kodade kateeter ja kinnitatakse see usaldusväärse ligatuuri abil VNV-sse sissevoolu kohas. Kui OLV ei sobi katetreerimiseks, sisestatakse kateeter otse VNV-sse. Selleks asetage kõigepealt oma seinal rahakott, seejärel avage see ja sisestage kateeter.

Kasutatakse täiskasvanutel (võib kasutada lastel). VNV punktsioon rinnaku lihaste esiservas koos kateetri sisseviimisega mööda juhtkaablit vastavalt Seldingeri meetodile. Juhendi asendit juhitakse fluoroskoopia abil. Seejärel tutvustab sissejuhatus prantsuse ja dilatatorit nr 13 mööda juhikut, painutab juhti nahast allavoolu ja tõmbab selle välja (lastel saab kasutada sissejuhatajat # 7 prantsuse keeles lumbo-peritoneaalne kateeter välise Ø 1,5 mm distaalse atriaalse kateetriga). Kodade kateeter lõigatakse vastavalt juhiku kumerale osale ja sisestatakse läbi sisestusseadme. Jällegi tuleb kontrollida kateetri distaalse otsa asendit (näiteks sisestades fluoroskopia ajal HF). Seejärel tehakse torkekohas väike naha sisselõige, et kateetrit saaks hoida.

Distaalse otsa asend

Ideaalne asend on kateetri distaalne ots paremas aatriumi läheduses asuvas ülemises vena cava (SVC) piirkonnas. Tänu turbulentsele verevoolule väheneb siin verehüüvete oht. Kateetri ots võib siseneda parempoolsesse aatriumi, kuid mitte kaugemale kui tritsuspidaalklapp. Kateetri otsa optimaalse positsiooni reguleerimiseks on välja pakutud mitmeid meetodeid:

1. Kateetri otsa ja / või RGC-i määratlemine täiskasvanu T6-8 tasemel. Kasvavas lapses on kateetri alguspunktiks ≈ T10. Selle meetodiga on võimalik kalde röntgeniga seotud vead

2. määrata kateetri otsa asukoht eespool kirjeldatud viisil, seejärel fluoroskoopiaga süstitud joodi sisaldava CV kontrolli all, et selgitada oma positsiooni SVC-s

3. täitke kateeter PR-ga või 3% -line NaCl-ga ja kasutage seda EKG elektroodina. Kui kateeter liigub aatriumi, muutub P-laine allapoole kahefaasiliseks. Tritsuspidiventiilile lähenemisel on järsk ülespoole kõrvalekalle. Mõned autorid soovitavad kõigepealt kateetri liigutamist edasi, kuni P-laine jõuab maksimaalse väärtuse juurde, ja tõmmake seejärel 1-2 cm tagasi.

4. täitke kateeter hepariniseeritud PR-ga ja mõõtke rõhk selle edenedes. Kateetri ots peaks olema vahetult lähedal punktile, kus registreeritakse kodade rõhu kõikumist iseloomustav kõver.

5. kasutades ja / või ehhokardiograafiat

Kasvavas lapses jälgitakse šundi positsiooni iga-aastaste radiograafiliste kujutiste abil. Kui kateetri ots on ≈ T4 kohal, tuleb kateetrit pikendada või šundi üle viia ventrikulaar-peritoneaalsesse.

Ventrikulaarse pleura šundi paigaldamine

Tehke horisontaalne sisselõige, mille pikkus on 3 cm vahetult rinnapiirkonna keskosas. Lõigake läbi s / c kiud, sügav kild, rinna lihas. Välimine ja sisemine ristlõike lihased lõigatakse mööda alumisest servast 2 paljastunud ribi. Paigaldatakse iseenesest kinnipidav ristlõike tõmbur. Parietaalne pleura on avatud, kus hingamise ajal liigub vistseraalne pleura. Pleura avatakse alles siis, kui s / c kateeter asetatakse otse haavasse. Anestesioloog peaks hoidma patsiendi hinge, seejärel avama pleura ja kopsude lagunemisel pannakse 20-40 cm pikkune kateeter pleuraõõnde. Kui pleura auk sobib kateetrile lõdvalt, siis tuleb kasutada absorbeeruvat õmblust 4-0. Õmblus on pingutatud pärast seda, kui anestesioloog hakkab Valsalva manöövrit juhtima, siis õmmeldakse sügavate lihaste kiht. Pleura drenaaži paigaldamine ei ole vajalik. Tehke kohe pärast operatsiooni kontroll RGC.

Ventriculo peritoneaalne šunt

Alates kahekümnenda sajandi keskpaigast on üheks kõige tavalisemaks meetodiks vesipea ravimisel ventriculo-peritoneaalne manööverdus, mis võimaldab vähendada koljusisene rõhk, mis suureneb aju seljaaju vedeliku imendumise või väljavoolu rikkumise tõttu.

Operatsiooni olemus on see, et paigaldatakse ventrikulaar-peritoneaalne šunt, mis suunab liigse tserebrospinaalvedeliku kõhuõõnde. Šuntil on kolm osa:

• ventrikulaarne kateeter;
• ventiil;
• kõhu kateeter.

Ventrikulaarne kateeter on painduv õõnes toru, millel on avad CSF-i vastuvõtmiseks aju vatsakestes rõhu all. Seejärel siseneb vedelik ventiili. Kaasaegsetel ventiilidel on CSF-i erinevad ülekandemäärad, mis võimaldavad jälgival neurokirurgil kontrollida ventiili läbiva vedeliku mahtu.

Sõltuvalt klapi struktuurist saab liigendeid liigitada:

• Surve seadistusventiilid;
• rõhureguleeritud ventiilid.

Igal juhul valib spetsialist oma süsteemi sõltuvalt hüdrokefaali tüübist, patsiendi vanusest, kaasnevate patoloogiate olemasolust. Näiteks on madalrõhu süsteemid soovitatavad düsfunktsionaalse vesipea raviks.

Tänapäeval eelistavad neurokirurgid kasutada programmeeritavate ventiiliseadmetega šundisüsteeme, mis võimaldavad klapi survet muuta spetsiaalsete kalibreerimisseadmete abil.

Ventrikulaar-peritoneaalne manööverdamine

Aju hüdrofaatia puhul on kõige eelistatavam operatsioon ventrikulaar-peritoneaalne manööverdamine. Sekkumine koosneb mitmest etapist:

• Külgkambri läbitungimine ja äravool, eriti eesmine sarv.
• Arst paigaldab eelnevalt valitud šuntisüsteemi.
• Kardioperitoneaalset kateetrit manustatakse subkutaanselt.
• Distaalne kateeter kastetakse kõhuõõnde.
• Kontrollib süsteemi toimimist.
• Haava sulgemine on käimas.

Kaasaegse varustuse ja kõrgelt kvalifitseeritud neurokirurgi juuresolekul võtab selline operatsioon aega 1,5-2 tundi. Nõuetekohaselt valitud süsteemi puhul on operatsioonijärgsete tüsistuste tõenäosus minimaalne.

Vaadake ka:

Ventrikulaarne peritoneaalne manööverdamine: hind sõltub paljudest teguritest, sh šundi liigist. Avatud kliiniku võrgus on ventrikulaar-peritoneaalse manööverdamise ligikaudne maksumus (ilma tarbekaupade maksumuseta):

Hydrocephalus (ventriculo-peritoneaalne manööverdus)

RCHD (vabariiklik tervisekeskus, Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeerium)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2014

Üldine teave

Lühikirjeldus

Hydrocephalus (teistest kreeklastest ὕδωρ - vesi ja κεφαλή - pea), aju dropsia - haigus, mida iseloomustab aju ventrikulaarses süsteemis liigse tserebrospinaalvedeliku kogunemine, mis on tingitud raskest liigutusest sekretsiooni saidilt (vatsakest) imendumiskohale vereringe süsteem (subarahnoidaalne ruum) - oklusioonhüdrofaatia või imendumise halvenemise tagajärjel - isorptsiooni vesipea. Samuti leitakse, et hüperekroosne vesipea on põhjustatud tserebrospinaalvedeliku liigsest tootmisest.

I. SISSEJUHATAV OSA

Protokolli nimi: Hydrocephalus (ventriculo-peritoneaalne manööverdus).
Protokolli kood:

ICD-10 kood (id):
Q03.0 - akvedukti kaasasündinud väärareng
Q03.1 - Magendie ja Lushki avade atreesia
Q03.8 - muu kaasasündinud vesipea
Q03.9 - täpsustamata kaasasündinud vesipea
G91.1 - Hydrocephalus obstruktiivne
G94.0 - Hüdrokapsas nakkuslike ja parasiithaiguste korral
G94.1 - hüdrokefaal kasvajahaiguste korral

Protokolli väljatöötamise kuupäev: 2014.

Protokollis kasutatud lühendid:
HIV - inimese immuunpuudulikkuse viirus
IDA - rauapuuduse aneemia
ELISA - ensüümi immunoanalüüs
CT-skaneerimine - arvutitomograafia
MRI - magnetresonantstomograafia
KLA - täielik vereanalüüs
OAM - uriinianalüüs
TMO - dura mater
Ultraheli - ultraheli

TBI - traumaatiline ajukahjustus
EKG - elektrokardiograafia
Echo-KG - kõhukardiograafia
Echo EG - Echoencephalography
EEG - elektroenkefalograafia

Patsiendi kategooria: lapsed.

Protokolli kasutajad: neurokirurgid, neuropatoloogid.

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon [1]

Vastavalt sõnumi olemasolule aju vatsakeste õõnsuste ja subarahnoidaalse ruumi vahel:

Teatatud vesipea. See haiguse vorm hõlmab vedelate ruumide vaba suhtlemist - patoloogia areng on seotud resorptsiooni ja vedeliku tootmisprotsesside normaalse suhte rikkumisega.

Suletud vesipea (oklusioon). Haigus areneb lükvoroonsete teede eraldamise tulemusena erinevatel tasanditel. Kui ummistus esineb interventrikulaarse avanemise tasemel, on olemas üks külgkamber. Oklusioon III vatsakese tasemel viib nii külgmiste vatsakeste laienemisele kui ka oklusioonile IV vatsakese tasemel ja aju akvedukt (triventikulaarne vorm) põhjustab külg- ja III vatsakeste laienemist. Kui oklusioon esineb suure okulaarse süvendi tasandil, laieneb kogu aju ventrikulaarne süsteem;

Hydrocephalus exvacua. See on aju parenhüümi mahu vähenemine, mis on tingitud atroofiast tingitud kesknärvisüsteemi patoloogilistes seisundites, millega kaasnevad atrofilised muutused (Alzheimeri tõbi, Creutzfeldt-Jakobi tõbi) või organismi vananemise ajal (füsioloogiline norm). Selline vesipea vorm ei ole tõene, sest see ei ole tingitud vedeliku dünaamikast, vaid see on tingitud „vabade” ruumide täitmisest kolju sees tserebrospinaalvedelikuga.

Vedeliku esmane kogunemine:

• üldine vesipea - hüdrofaatia, mille vatsakestesse ja subarahnoidaalsesse ruumi on kogunenud tserebrospinaalvedelik.

Aju manööverdamisoperatsioonid: vatsakese hüdrokefaalis; isheemia ja teiste näidustuste arterid

Manööverdamine on tavaline nimetus toimingute jaoks, mis hõlmavad bioloogiliste vedelike liikumise lisaradade loomist. Need viiakse läbi implantaatide abil, mis loovad ringlusvõimalusi. Aju manööverdamine jaguneb kahte tüüpi - verevoolu taastamine ja CSF-i mahu vähenemine. Need on keerulised operatsioonid, millel on suur risk tüsistuste tekkeks. Kuid nad annavad patsientidele võimaluse normaalseks täis eluks ja arenguks.

Manööverdamine hüdrokefaali, tsüst- või ajukasvaja all

Hydrocephalus on ülemäärane vedeliku (tserebrospinaalvedeliku) kogunemine ajuõõnsustesse, mis võib olla väline (kahjustatud subarahnoidaalne ruum), sisemine (kahjustatud vatsakeste) või levinud (segatud). Ventriklid on aju sisemised õõnsused, mille seinad toodavad spetsiaalset vedelikku, tserebrospinaalvedelikku, mis aitab toita aju sügavaid kihte. Subarahnoidaalne ruum eraldab mullakihid.

vesipeaga (paremal) põhjustab liigne vedelik kolju suuremat survet

Aju vatsakeste ja subarahnoidaalse ruumi sõnumi tüübi järgi võib vesipea olla avatud (sõnum salvestatakse) ja suletud või oklusioon (sõnum on katki). Teisel juhul on vajalik manööverdamine.

Eriti oluline on operatsioon läbi viia kaasasündinud hüpoglükoosis võimalikult kiiresti, kuna see viib tõsise arengu hilinemiseni, mida hiljem on raske parandada. Otsus teha vastsündinuid peaks tegema vanemad, seda võimalust saab soovitada neile ainult pärast diagnoosi kinnitamist CT või MRI-ga. Mõnikord saate konservatiivse raviga - kui protsess kulgeb aeglaselt, teatab arst vanematele sellise ravi võimalusest.

Tsüst on vedelikuga täidetud laienemine või õõnsus. Selle äravoolu tehnika sarnaneb hüdrokefaali šuntide paigaldamisega. Operatsiooni kasutatakse harva kõrge nakkusohu tõttu. Mõnikord on ajukasvaja vedeliku väljavool sundi paigaldamisega vajalik ajukasvajate puhul, millega kaasneb hüpertensioon - intrakraniaalse rõhu suurenemine.

Kasvaja võib koos isheemia, trauma ja infektsiooniga põhjustada ka täiskasvanud vesipea. Samuti koheldakse teda kohe, kui paigaldatakse šunt. See võimaldab patsientidel peaaegu 100% juhtudest tööle naasta või parandada nende elukvaliteeti.

Toimingute liigid

Kaasaegses neurokirurgilises praktikas on järgmised võimalused aju vedamiseks hüdropsepaalile:

• Parenepsia teke. Seda tüüpi sekkumine on vatsakese ja subarahnoidaalse ruumi kombinatsioon. See on kujunenud fistuli sulandumise tõttu lühiajaline.
• Ventriculocystomy. Vatsakese sein on perforeeritud ja luuakse sõnum selle ja basaaltsisternide vahel (subarahnoidaalse ruumi laiendused). Tegelikult sarnaneb operatsioon väga palju eelmisele, kuid võimaldab saavutada pikemaajalist efekti, sõnum taastatakse õhukese PVC-toru abil.
• Likööri šuntide loomine. Selles teostuses ei ole šundi asukoht piiratud aju, vaid mõjutab südant, kõhuõõnt, põit jne. Sellised toimingud viiakse läbi kõige sagedamini, kuna neil on suhteliselt pikaajaline toime. Sellist šundi iseloomustab ventiili olemasolu, mis avaneb ainult siis, kui koljusisene rõhk jõuab teatud etteantud parameetrini. Seda tehnikat kirjeldatakse allpool üksikasjalikult.

ventriculoperitoneaalne manöövri näide

Tehnoloogia

Operatsioon viiakse läbi üldanesteesias. Patsient on kaetud lehtedega, välja arvatud sisselõige. Kõiki operatsiooniga hõlmatud alasid ravitakse aseptiliste preparaatidega. Kirurg liimib šundi meditsiinilise tee meditsiinilise läbipaistva kilega.

Kateetrit saab paigaldada mitte-ajuosa (kõhuõõne kasutamisel) või aju vatsakestesse (kui kasutatakse südame kotti). Pärast fikseerimist lõikab kirurg šundi tee nahaalusesse koesse. See viiakse aju läbi trepanatsiooniava.

Tüsistused

Kõrvaltoimete oht pärast operatsiooni on piisavalt suur. Vajadus sekkuda esimesel aastal pärast manööverdamist toimub 20% juhtudest. Peaaegu pooled patsiendid kannatavad kogu elu jooksul arvukalt operatsioone.

Kõige sagedasemad tüsistused on:

1. Mehaaniline düsfunktsioon - st. Šundi efektiivse töö lõpetamine. See esineb nii keha loomulike muutuste tagajärjel (vaja on teha operatsiooni läbinud lapse kasvu, pikenemist ja kunstlikku kanalit) kui ka kleepuva, ​​põletikulise, neoplastilise protsessi või kirurgi ebapiisava kvalifikatsiooni tõttu. Komplikatsioon nõuab šuntide asendamist.
2. Nakkus. See võib esineda aju põletikulise protsessi ägenemise või nakkuse tagajärjel. 90% juhtudest on haigustekitaja Staphylococcus bakter. Profülaktikaks on antibiootikumid vajalikud iga põletiku, sealhulgas kaariese puhul. Konservatiivne ravi on harva edukas, kõige sagedamini on vajalik šunt eemaldada ja pärast nakatamisest vabanemist paigaldada uus.
3. Hüdrodünaamiline düsfunktsioon. Mõnikord ei anna šundisüsteem aju vatsakestes normaalset survet. Seda saab kinnitada ainult ventiili vahetamisega. Harvadel juhtudel muutuvad vatsakesed patoloogiliselt, langedes, pilu kujul. Isegi väike hüpe põhjustab iiveldust, oksendamist, pearinglust. Ravi on üllatav.
4. Subduraalne hematoom. See on hemorraagia aju membraanide vahel. Kõige sagedamini areneb see eakatel patsientidel (üle 60 aasta). Hematoomil ei ole enamasti sümptomeid ja see lahendab end ise. Kui kliiniline pilt on ebasoodne, viiakse läbi klapi äravool ja asendamine või ümberplaneerimine kõrgema rõhuni.

Video: arst, kes räägib hüpofüüsi aju

Aju veresoonte (arterite) manööverdamine

Näidustused

Operatsioonikandidaadid on järgmised patsientide kategooriad:

• Isikud, kellel on aju ebapiisav verevarustus. Seda saab määrata MRI, CT, angiograafia või kahepoolse skaneerimise abil iseloomulike sümptomite taustal (müra peas, migreen, mäluhäired, vähenenud jõudlus).
• Isikud, kellel on sisemine unearter. See võib olla aneurüsm, kasvaja, ateroskleroos, mis ei reageeri teiste ravimeetoditega.
• Kolju põhjas olevad kasvajad.
• Patsiendid, kellel on intrakraniaalse arteri ummistus või stenoos.

ateroskleroos, ajuarteri oklusioon - manööverdamise tüüpiline näidustus

Operatsiooni ettevalmistamine

Raviarst teavitab patsienti kõigist võimalikest tagajärgedest ja saab operatsioonile kirjaliku nõusoleku. Enne manööverdamist tuleb läbi viia standardsed testid (uriin, veri, EKG, fluorograafia).

Nädal enne operatsiooni peaksite lõpetama steroidiravimite, suitsetamise ja alkoholi võtmise, sest need suurendavad veresoonte manipuleerimise ajal verejooksu ohtu. Hommikul enne protseduuri peaksite hoiduma söömisest, kõik ettenähtud ravimid tuleb pesta väikese koguse veega.

Manöövri eelõhtul on oluline võtta hügieeniline dušš ja pesta pea kaks korda. Enne operatsiooni tuleb eemaldada kõik kaunistused, valed küüned, ripsmed ja eemaldatavad proteesid. Õde loksutab juuksed peaosast, mis allutatakse trepanatsioonile. Mõnikord vajavad nad täielikku eemaldamist. Enne operatsiooni peate rahunema ja häälestama edukaks tulemuseks.

Toimimisviisid

Selle operatsiooni olemus on luua vere takistus, kui laev on blokeeritud. Terve anastomoosi hüppaja kaudu ühendub läbitungimatu (oklusioon) või kitsenev (stenootiline) arter. Selle tulemusena tekivad uued verevarud ja taastatakse aju toitumine.

Olenevalt kahjustatud laeva normaalsest verevoolu kiirusest on kahte tüüpi toiminguid:

näide ajuarteri šundi loomisest veenist

Õmblemine suure veeni või arteri piirkonnas. Katkestuse välistamiseks pärast operatsiooni manööverdamise ajal kasutage patsiendi enda laevu. Kui mõjutatakse suurt arterit, katkestab kirurg fragmendi jala suurest sapenoonist veenist või käe radiaalsest / ulnararterist sel eesmärgil. Šunt on õmmeldud kahjustatud laevale kahes kohas - takistuse kohal ja all. Selle teine ​​ots toimub subkutaanselt läbi kolju korpuses puuritud aukude ja unearteriga kaela ühendatud.

Toimimisviis

Aju veresoonte manööverdamine toimub üldanesteesia all ja kestab umbes 3 tundi. Pärast anesteetikumi toimimist fikseeritakse patsiendi pea kas jäigalt või vabalt patsiendi vastaspoolele. Alljärgnev on doonori arteri valik. Kirurg teeb sisselõiget mööda teed ja eemaldab laeva täielikult või aktiveerib vajaliku osa, õmblema servad.

Järgmine etapp toimub otse ajus. Kirurg puurib osa kolju ja eemaldab selle ajutiselt. Pärast seda avab ja surub aju vooder kahjustatud laevade asukohta. Arter on klammerdatud doonoranumaga mikroskoobi all. Lisaks on need kinnitatud ajutiste klambritega. Pärast verevoolu kontrollimist Doppleri abil. Lekke puudumisel eemaldatakse klambrid.

Kirurg õmbleb dura mater, naaseb luuklapi kohale. See on kinnitatud õmbluste, plaatidega. Peanaha laeva kasutamisel võib kirurg tihenditega vahetada klapi kuju nippidega. Seejärel õmmeldakse nahka ja lihaseid. Pinda töödeldakse antiseptikaga ja suletakse.

Postoperatiivne periood

Pärast patsiendi anesteesia lõppu võib häirida pearinglust, valu ja kurguvalu. Ta peab olema valmis, et meditsiinitöötajad paluvad tal pidevalt oma sõrme või jalga liigutada, et näidata näidatud punkte. See on oluline! See võib põhjustada mõningaid ebamugavusi, kuid patsiendi seisundit on vaja jälgida. Teisel päeval on lubatud tõusta. Rahuldava tervisliku seisundi ja heade tomograafia tulemustega tehakse ekstrakt 7-8 päeva pärast operatsiooni.

Kodus esimesel 2-4 nädalal peate loobuma kaalu tõstmisest, mis tahes tööst, sealhulgas pesemisest ja korrastamisest. Võib-olla nimetatakse krambivastaseid ja mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. Pärast mõningaid toiminguid tuleb elu võtta disagregante (atsetüülsalitsüülhape ja teised).

Kuni kirurg hindab patsiendi seisundit stabiilsena, ei tohiks ta naasta tööle ega autot juhtida. Alkoholi ei tohi võtta enne, kui ravim on lõppenud. Taastumisperioodil on kasulik astuda järk-järgult kaugemale ja aeglane tempo.

Tüsistused

Aju manööverdamisel on kolm kõige sagedasemat tüsistust:

• Stroke See on kirurgi ebaõige töö tagajärg (arterite kinnitamine) või veresoonte moodustumine veresoontes.
• Epilepsia. Selle põhjustab järsk verevool teatud aju osades. Selle tulemusena tekivad tursed ja krambid.
• Šunttromboos.

Manööverdamise kulud

Hydrocephalust saab ravida tasuta, sellist abi tuleb anda patsiendile. Apellatsioon erakliinikutele sõltub ainult tema soovist. Hind võib varieeruda vahemikus 15 000 kuni 150 000 rubla. OMS-i protseduuri teostamisel saab patsient kasutada tasuta šundi või osta seda iseseisvalt.

Aju laevade manööverdamine toimub kvootide järgi, st kõigepealt saavad teatud kategooriad kodanikud pärast meditsiinikomisjoni sõlmimist. Hind jääb vahemikku 15 000 kuni 70 000 rubla.

Patsiendi ülevaated

Laevade manööverdamisel on patsiendid reeglina oma seisundist hästi teadlikud ja on arstidele tänulikud. On äärmiselt oluline järgida arsti soovitusi - see on stabiilse riigi peamine tagatis.

Pärast hüperephaluse kirurgilist ravi jätavad patsiendid palju erinevaid ülevaateid, eriti kui tegemist on lapsega. Paljud seisavad silmitsi altkäemaksu nõudega, töötajate ebaviisakas suhtumine tasuta. See muutub patsientidele suureks traumaks ja õõnestab nende usaldust ametliku meditsiini vastu.

Manööverdamine on keeruline ja erinevate tagajärgedega operatsioon. Kuid mitmete haiguste korral annab see patsientidele võimaluse normaalseks eluks.

Šuntide probleemid

Neurokirurgiline diagnoos on tavaliselt vajalik CSF-i šuntidega patsientidel mitmesuguste sümptomite korral. Shuntidega seotud "probleemid" sisaldavad tavaliselt ühte või mitut järgmistest:

1. ebapiisav manööverdamine
2. nakkus
üksused # 1 ja # 2 katavad enamiku probleeme
3. ülemäärane manööverdamine: kokkutõmbunud vatsakesed, SDG jne.
4. krambid
5. distaalse kateetriga seotud probleemid
A. kõhukelme
B. atriaalne
6. süsteemi kahjustused nahale: infektsioon või allergiline reaktsioon silikoonile

Näidud šundi või ventrikule juurdepääsu võimaldava seadme (nt Ohmai veehoidla) läbitorkamiseks:

1. CSF analüüs
A. Shunt-infektsiooni selgitamine
B. Tsütoloogia: näiteks PNEO-ga pahaloomuliste rakkude tuvastamiseks CSF-is
C. vere eemaldamine: näiteks intraventrikulaarse verejooksuga

2. šundi toimimise hindamine
A. rõhu mõõtmine
B. kontrastaine uuringud:
1) KV (jodiidi või isotoopi) sisseviimine proksimaalsesse suunda
2) CV lisamine distaalsesse suunda

3. ajutise meetmena, mis tagab süsteemi funktsiooni selle distaalse otsa sulgemisel

4. ravimi manustamine
A. AB: nakatumine šuntiga või ventriculitisega
B. CT (vähivastased) ravimid

5. Kui kateeter on paigaldatud kasvajatsüstasse (mis ei ole tüüpiline manööverdus):
A. Kogunenud vedeliku perioodiline eemaldamine
B. p-ra radioaktiivse ravimi (tavaliselt fosfori) manustamine kasvajatele avalduvate mõjude korral

Iga šunti läbitorkamine on seotud nakkuse riskiga. Ettevaatlikult saab seda riski vähendada.

1. raseerige nahka
2. töödelda seda povidoonjodiidi lahusega x5 min
3. kasutage 25-nõelast nõela, millel on „liblikas” või isegi vähem (mittekooriv nõel on ideaalne): tavaliste punktide korral võib nõela sisestada ainult nendesse šundisaitidesse, mis on spetsiaalselt selleks ette nähtud

Rõhu mõõtmise jada, vt tabel. 8-2.

Tab. 8-2. Toimingute järjestus šundi punktsiooni ajal

Patsiendi juhised

On vaja, et kõik GCF-iga patsiendid ja nende sugulased teaksid järgmist:

1. šundi või selle nakkuse talitlushäired

2. Ärge pumbake šundi, kui seda ei soovitata mingil põhjusel.

3. AB profülaktiline kasutamine: soovitatav järgmistes olukordades (kohustuslik teie jaoks, kuid mõnikord soovitatav ka teistele):
A. hambaravi
B. kusepõie instrumentaalne kontroll: tsüstoskoopia, CMG jne.

4. Süsteemi seisundi perioodiline hindamine on vajalik, sealhulgas selle distaalse otsa positsioon kasvavates lastes.

Laste puhul on šunti toimimise katkemise sagedus esimesel aastal pärast paigaldamist is17%.

Rikkumisi võivad põhjustada üks või mitu järgmist põhjust.

1. blokaad (oklusioon)
A. Võimalikud oklusiooni põhjused:
1) vaskulaarse plexuse oklusioon
2) valkude ladestumise tulemusena sulandumine
3) veri
4) rakud (põletikulised või kasvajad)
5) pärast nakatumist
B. blokaadi koht
1) ventrikulaarse otsa ummistus (kõige sagedamini): tavaliselt vaskulaarse plexuse tõttu, samuti gliini adhesioonide, intraventrikulaarse vere tulemusena;
2) süsteemi keskosa blokeerimine (ventiilid, adapterid jne; tuumorirakud võivad tuumorirakkudega ummistuda; ACS võib sulgeda mitmesuguste nahaaluste kudede ülerõhu tõttu)
3) distaalse otsa blokeerimine
C. Katkestus, kinks või süsteemi katkemised kõikjal: Aja jooksul kasutatakse kateetrite kaltsineerimiseks ja murdumiseks silikoonelastomeere, muutuvad raskemaks ja rabedamaks, mis võib kaasa tuua nende koostoime nahaaluse koega. Baariumi immutamine võib seda protsessi kiirendada. Toru puruneb tihti klambri ümber, tõenäoliselt selle liikumise tulemusena, see on avatud kokkupuute suurenemisele

Kaebused ja sümptomid ebapiisava manööverdusega

Kaebused ja sümptomid on põhjustatud akuutsest GCF-st ja sisaldavad

1. kaebused ICP ägeda tõusu korral
A. G / B
B. T / P
C. diplopia
D. unisus
E. ataksia
F. imikutel: apnoe ja / või bradükardia; ärrituvus
G. krambid: uute krampide tekkimine, vanade suurenemine; krampide kontrolli probleem

2. Sümptomid akuutses ICP tõusus
A. Nägemuse parees (ülestõusu päikese sümptom, vt Parino sündroom)
B. Abducent närvi parees: sümptomi vale lokaliseerimine
C. nägemisvälja piirangud või pimedus
D. nägemisnärvi nibu turse (alla 2-aastased on haruldane)
E. Imikutel: punduv kevad, naha veenid

3. paistetoru ümber pundumine: põhjustatud CSF-i lekkimisest piki toru

4. kroonilised muutused: eesmise okulaarse ringi suurus on keskmise kõvera ees (kuni õmblused on suletud)

Süsteemi hindamine ebapiisava manööverdamise jaoks

1. Anamnees ja kliiniline läbivaatus peaksid olema suunatud eespool nimetatud kaebuste ja sümptomite olemasolu kindlakstegemisele; lisaks peaksite kaaluma:
A. šundi esmase paigaldamise põhjused (myelomeningocele, meningiidi toime jne);
B. Shuntide viimase muutmise kuupäev ja selle põhjused
C. täiendavate seadmete kättesaadavus süsteemis (nt ACS jne)
D. lastele: eesmise ja peaosaga pea ümbermõõt. Märkige oma väärtus tavapärasele ajakavale (kui lapsel on juba oma ajakava, siis kasuta seda)
E. vee allika vedru (kui see on veel avatud): tavaliselt on vedru pehme, pulseeriv ja selle pinged hingamise ajal muutuvad. Tugeva punduva tilga korral tuleb kahtlustada takistust; uppunud vedru võib olla normaalne või liigse manööverdusega
F. Ventiili maht täitmiseks ja tühjendamiseks
1) ettevaatust: see võib tõkestada obstruktsiooni, eriti kui ependyma ummistab šundi liigse manööverdamise tõttu: vastuoluline
2) klapi pigistamist on raske: distaalse otsa ummistumist
3) ventiili täitmine aeglaselt pärast tühjendamist (mis tahes ventiili täitmisaeg on 15-30 s): eeldab proksimaalse (vatsakese) otsa ummistumist
G. CSF-i märgid väljaspool toru mööda selle kulgu
H. Kui lastel, eriti tserebraalsel halvatusel ja toitumisel gastrostoomia kaudu, on peamine kaebus oksendamine, siis tuleb välistada gastroösofageaalne refluks.

2. Röntgendiagnostika
A. „šundi seeriapilt”: ülevaatuste röntgenogrammide seeria, millel peab olema nähtav kogu šunt (HSV puhul see on otsene ja külgne kraniogramm + RGC (alumine osa) ja / või kõhuõõne)
1) kogu šundi röntgenkiirte visualiseerimine välistab šundi otsa lahtiühendamise või rände; tähelepanu: eraldatud süsteem võib jätkata funktsioneerimist CSF-i väljavoolu läbi kiudkanali; järgmised süsteemis olevad seadmed võivad olla radioaktiivsed ja põhjustada seeläbi lahtiühendamise kahtlusi: keskne silikoonosa holter-tüüpi ventiilis
a. adapterid ("Y" või "T", samuti sirged)
b. ACS
c. kasvajafiltrid
2) proovige saada viimaseid eelnevaid röntgenkiirte võrdluseks ja murdude määratlemiseks (see on eriti oluline keerukate šundisüsteemide puhul, millel on mitu ventrikulaarset või tsüstilist kateetrit või ekstra)
B. Avatud fontanelliga patsientidel on optimaalne diagnostikameetod ultraheli (eriti kui eelmise ultraheliuuringu tulemused on olemas)
C. CT-skaneerimine: kui fontanellid on juba suletud, võib „keerulise” süsteemi puhul olla vajalik CT-skaneerimine (nt tsüstist mööda)
D. MRI: liiga kallis ja pikaajaline uuring šundi rutiinseks hindamiseks; šuntide elemente on raske eristada. Siiski võib „rasketel” juhtudel olla hädavajalik (see võib näidata CSF-i iseseisvat imendumist, õõnsuste teket jne).
E. „shuntogramm”, kui on veel ebaselge, kas süsteem töötab
F. radioisotoop
G. Jodiidi KV kasutamine: nt ioheksool (Omnipaque 180)

3. ventiili punktsioon: näidustused on muutuvad, tavaliselt tehakse need kirurgilise läbivaatuse korral või kui esineb tõsine infektsiooni kahtlus

4. šuntide läbivaatamine: mõnikord isegi pärast kogu šuntisüsteemi, ühe või teise selle elemendi põhjalikku uurimist, toimib või ei tööta iga operatsiooni ja kontrollida iga elemendi toimimist eraldi. Isegi kui nakatumise kahtlust ei ole, tuleks külvamine võtta süsteemi igast kaugemast elemendist.

Radioisotoobi šuntogramm: nn. radioisotoopide šuntograafia.

Meetod: juuste raseerimine ja naha töötlemine betadiiniga. Patsiendi tagaküljel asetsevad ventiili reservuaar 25-tollise nõelaga liblikaga. Mõõtke rõhk ja eemaldage 2-3 ml CSF-i. Viige 1 ml põllukultuuri. Sulgege süsteemi distaalne ots, kasutades „lukustamist“ või surudes ventiili ja sisestage isotoop (näiteks täiskasvanud HSP-de puhul kasutage 1 µCy 99m tehnetsiumpertehnetaati (normaalpiirid: 0,5–3 mCy) 1 ml vedelikus). Loputage mahuti kogutud CSF jääkidega. Mitme ventrikulaarse kateetri olemasolu korral on vaja neid eraldi uurida, veendumaks, et igaüks neist on läbitav.

On vaja kohe uurida kõhuõõnt koos gamma-kaameraga, et välistada otsene sisseviimine distaalsesse suunda. Seejärel teostatakse uuring kolju kohta, et määrata ravimi vool ventrikule (proksimaalse kateetri avatus). Kui 10 minuti pärast ei esine ravimi spontaanset manustamist kõhuõõnde, asetatakse patsient uuesti ja uuritakse uuesti. Kui 10 minuti pärast on ravim veel välja lülitatud, pumbake ventiil. Peate tagama ravimi hajusa jaotuse kõhuõõnes, et vältida pseudotsüsti teket kateetri otsa ümber.

Liigse manööverdamise võimalikud tüsistused

1. Langenud vatsakesed: sh langenud ventrikulaarne sündroom
2. intrakraniaalne hüpotensioon
3. subduraalne hematoom
4. craniosynostosis ja mikrokefaalia
5. Sylvia akveduktsi stenoos või oklusioon

Üks eespool nimetatud probleemidest on täheldatud 10-12% patsientidest, kellel oli pikaajaline ventrikulaarne manööverdus 6,5 aastat pärast esialgset manöövrit. Mõned autorid usuvad, et ülemäärase manööverdusega seotud probleeme saab vähendada, kasutades GTF-idega LPS-i ja vatsakeste siirdamist ainult obstruktiivse GTF-i jaoks. Liigne manööverdamine on HPS-iga tavalisem kui sinu puhul, mis on seletatav šuntide suurema pikkusega, mis on → tugevam sifooni efekt.

T.N. madal ICP sündroom. See on väga haruldane. Sümptomid on sarnased selgroo G / B omadega (mis on seotud keha asendiga, liiguvad lamavas asendis). Kuigi tavaliselt ei esine muid sümptomeid, võivad nad mõnikord olla järgmised: T / P, uimasus ja neuroloogilised sümptomid (nt diplopia, pilgu paresis). Mõnikord on sümptomid sarnased kõrgendatud ICP-ga, välja arvatud see, et seisund paraneb lamavas asendis. Võivad esineda järgmised ägedad seisundid: tahhükardia, teadvuse kadumine, teised koljuhaiguse sümptomid, mis tulenevad intrakraniaalse sisu rostraalsest nihestusest või madalast ICP-st.

Põhjuseks on sifooni efekt, mille põhjustab vedelikukolonn šundisüsteemi torudes, kui patsient on sirgendatud asendis. Vatsakese võib olla pilu-sarnane (nagu pilu-sarnase vatsakese sündroomi puhul - SSC) või on normaalne välimus. Mõnikord on selle seisundi diagnoosimiseks vajalik kinnitada ICP langus, kui minnakse asendist vertikaalsesse asendisse. Nendel patsientidel võib tekkida šuntide ummistus ja siis nad erinevad SSC patsientidest.

Lühiajaliste sümptomite korral võib valikuvõimalus olla ACS-i kasutamine. Siiski ei pruugi patsiendid, kelle ülemäärase manööverdamise sümptomid on olnud juba pikka aega, taluda katseid pöörduda tagasi normaalse intraventrikulaarse rõhu tasemeni.

1. asümptomaatiline:
A. Täielikult kokkuvarisenud (pilu-sarnased) vatsakesi võib CT-ga tuvastada -3-80% manöövritega patsientidest, kellest enamikul ei ole sümptomeid.
B. Neil patsientidel võib olla sümptomeid, mis ei ole seotud šuntsidega, nagu tõeline migreen.

2. cis-sarnane ventrikulaarne sündroom (SCV): täheldatud < чем у 12% шунтированных пациентов. Варианты:
A. Vahelduv šuntide ummistus: lektori liigne tühjenemine viib vatsakeste seinte vähenemiseni. Sel juhul võib vatsakeste ependüümi kinni kandmise tõttu kateetri aukudesse tekkida šundi ummistus. Aja jooksul muutuvad vatsakesed paljude nende patsientide jaoks väga väheseks. Seetõttu viib järgnev (isegi minimaalne) dilatatsioon rõhu suurenemiseni ja põhjustab sümptomaatikat. Kuid vatsakese laienemine viib lõpuks kateetri sisselaskeava avamiseni ja drenaaži taastumiseni (seega vahelduvad sümptomid). Sümptomid võivad sarnaneda halvasti toimiva šuntiga: vahelduv H / B, mis ei ole seotud kehahoiakuga, sageli T / P, unisus, ärevus, häiritud mõtlemine. SCS-i sagedus šunt-patsientidel on -52-5% 59,64. CT ja MRI võivad omada transkriptsiooni imendumise märke.
B. šundi (nn normovoleemilise GCF) täielik mittetoimimine: võib esineda, kuid vatsakesed on endiselt pilu-sarnased nad on kaotanud oma võimekuse laiendada sõltumatust glioosist või Laplace'i seadusest (mis viitab sellele, et suure võimsuse laiendamine nõuab vähem survet kui väikese võimsuse laiendamine)
C. venoosne hüpertensioon šundi normaalse toimimise ajal: võib esineda osaliselt venoosse oklusiooni tõttu, mis esineb paljudes tingimustes (nt Crouzoni sündroom jugulaarse forameni tasemel). Tavaliselt möödub täiskasvanueas.

3. Mõnel idiopaatilise intrakraniaalse hüpertensiooniga patsiendil võib pidevalt suurenenud ICP taustal esineda pilu-tüüpi vatsakesi.

4. intrakraniaalne hüpotensioon: sümptomid võivad langeda lamavas asendis

Ventrikulaarse vaheseina hindamine

Kui vatsakesed on kokku kukkunud, siis täidab šundi pumpamisel ventiili reservuaar aeglasemalt.

CSF-i rõhu jälgimine: kas nimmepiirkonna äravoolu kaudu või šundi reservuaari sisestatud liblikõela kaudu (kasutades seda meetodit, saate jälgida muutusi positsiooni muutmisel, näiteks negatiivse rõhu ilmnemisel vertikaalsesse asendisse sisenemisel; puuduseks on infektsioon). Jälgitakse ka teravaid rõhu tõusu, eriti une ajal.

Teisest küljest saab vatsakeste seisundit nendel patsientidel hinnata “shuntogrammi” abil.

Kui ravitakse patsienti pilu-tüüpi vatsakestega, on vaja teada, milline neist neljast rühmast kuulub. Kui see on võimalik, tuleb ravi vastavalt sellele rühmale läbi viia. Teisest küljest on tavaliselt vastuvõetav, et ravi alustatakse empiiriliselt intrakraniaalse hüpotensioonina ja soovitud efekti puudumisel lülitatakse teistesse meetoditesse.

Asümptomaatilised langenud vatsakesed

Enamik autoritest on jätnud ennetava ülemineku kõrgema rõhu ventiilile või automatiseeritud juhtimissüsteemile. Need meetmed võivad siiski olla õigustatud, kui šuntide ülevaatamine toimub muudel põhjustel.

Posturaalne H / B intrakraniaalse hüpotensiooni (tõeline liigne drenaaž) tulemusena kulgeb tavaliselt iseenesest. Kui sümptomid püsivad rohkem kui ≈3 päeva pikkuse voodipesu ajal, võttes analgeetikume ja püüdes kasutada kõhtu tihedalt, peaksite kontrollima rõhku, mille juures klapp sulgub. Kui see on madal, võib tekkida vajadus paigaldada kas sifoonivastane seade (ACS), mis ise suurendab süsteemi vastupidavust või mõnikord koos kõrgema rõhu ventiiliga.

Slima sündroom

SSC-de sümptomitega patsiendid kannatavad tegelikult rõhu perioodilise suurenemise all. Kui põhjus on täielikult mittetoimiv šunt, siis kuvatakse selle muutmine. Vahelduva oklusiooni korral on võimalikud järgmised ravitoimingud:

1. Kui sümptomid ilmnevad kohe pärast süsteemi paigaldamist või selle muutmist, peate kõigepealt jälgima patsienti, sest paljudel juhtudel võivad sümptomid spontaanselt kaduda

2. šuntisüsteemi proksimaalse osa läbivaatamine. See võib olla raske vatsakeste väikese suuruse tõttu. Proovige paigaldada kateeter vana kanali teele; Kateetri pikkus võib sõltuda preoperatiivse uuringu andmetest enam-vähem. Mõned autorid soovitavad paigaldada teise täiendava šunt ilma esimest eemaldamata

3. Patsiendid saavad positiivselt reageerida ühele järgmistest toimingutest, kuna isegi väike vatsakeste suurenemine vabastab kateetri sissevoolu nende kõrval asuvast ependmist (see ei pruugi alati olla valitud meetod):
A. kasutage kõrgema rõhu ventiili või
B. ACSi paigaldamine; (mõnede autorite sõnul on valitud meetod). Esimene kirjeldatud 1973. aastal

4. poorne dekompressioon, mõnikord TMT dissekteerimisega. Enamikel juhtudel (kuid mitte kõik) kaasneb ajaliste sarvede laienemine (suurenenud rõhu märk).